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Inhaltsverzeichnis
PDFGrenzfall der chirurgisch-prothetischen Zahnerhaltung
Borderline Case of Prosthetic Tooth Preservation
Christoph Kathkea, Andreas Munda
a Abteilung XXIII- Zahnmedizin, Bundeswehrkrankenhaus Berlin
Zusammenfassung
Durch die Weiterentwicklung in allen Teilgebieten der Zahnheilkunde ergeben sich heute neue therapeutische Möglichkeiten. Fortschritte in der Endodontologie und Parodontologie haben neue Chancen für die Zahnerhaltung eröffnet, die Implantologie ist heute ein anerkanntes und bewährtes Verfahren für den Ersatz eines Zahns. Ein apikal aufgehellter und radiologisch insuffizient wurzelgefüllter Zahn 11 konnte durch individuelle Therapie mittels Revision der Wurzelfüllung, Wurzelspitzenresektion, Schraubenaufbau und Überkronung versorgt werden. Das auf den Patienten abgestimmte Vorgehen ermöglichte den Erhalt des Zahnes.
Anhand dieses Patientenfalles wird die Entscheidungsfindung zwischen Zahnerhalt und Zahnentfernung dargelegt. Die Überlegungen zum Erhalt des Alveolarfortsatzes im Frontzahngebiet durch Zahnerhalt und damit zur Vermeidung einer frühzeitigen Implantation werden dem zahnärztlichen Behandler aufgezeigt.
Schlüsselwörter: Wurzelspitzenresektion, Schraubenaufbau, Zahnerhalt, Behandlungsplanung, Wurzelkanalbehandlung
Summary
Advances in all areas of dentistry have introduced new therapeutic possibilities. Progress in endodontics and periodontology has created new opportunities for tooth preservation, while implantology is now a recognized and proven method for tooth replacement.
As a case report, tooth 11 with an apical radiolucency and a radiographically insufficient root canal filling was treated with individual therapy, including root canal revision, apicoectomy, screw build-up and crowning. The patient-specific approach enabled preservation of the tooth. This case illustrates the decision-making process between tooth preservation and tooth extraction. The considerations for preserving alveolar bone in the anterior region through tooth preservation, thereby avoiding premature implantation, are presented to the dental practitioner.
Keywords: apicoectomy; screw post; tooth preservation; treatment planning; endodontic treatment
Einleitung und Patientenvorstellung
Ein 55-jähriger Soldat stellte sich in der Abteilung für Zahnmedizin des Bundeswehrkrankenhauses Berlin zur Routineuntersuchung vor. Anamnestisch gab er vollständige Schmerzfreiheit an. Im visuell-taktilen Befund imponierte Zahn 11 mit einer vestibulären Fistelbildung sowie einer knöchernen Auftreibung. Cervikalwärts der bestehenden Kronenversorgung zeigte sich verfärbtes Wurzeldentin. Auf perkussiven Reiz gab der Patient keinen Dolor an, die Sensibilitätsprobe mittels Kältetest an den Nachbarzähnen fiel positiv aus. Es lagen keine pathologischen Sondierungstiefen vor, und die Soundingprobe war negativ. Es handelte sich daher um eine isolierte endodontische Läsion, nicht um eine Paro-Endo-Läsion (Abbildungen 1 und 2).
Abb. 1: Röntgeneinzelbild Zahn 11 vom 11. April 2024
Abb. 2: Kleinvolumiges digitales Volumentomogramm der Oberkieferfrontzahnregion. In Abb. 2a zeigt sich eine periapikale Läsion an Zahn 11, die bereits die vestibuläre Kortikalis durchbricht. Abb 2b zeigt die horizontale und vertikale Ausdehnung dieser Läsion (DVT vom 3. September 2024)
Im Zuge der weitergehenden Befundung wurde ein Einzelröntgenbild des Zahnes 11 angefertigt. Der betreffende Zahn wies keine röntgensichtbare bzw. eine inkompakte Wurzelfüllung sowie einen nicht wandständigen Wurzelstift auf. Periapikal zeigte sich eine große Aufhellung mit der Verdachtsdiagnose einer radikulären Zyste. Ein später angefertigtes digitales Volumentomogramm (DVT) bestätigte die Verdachtsdiagnose und demaskierte eine partielle Resorption der Wurzelspitze sowie nach cranial eine weitgehende Resorption des maxillären Alveolarknochens. Zum Zeitpunkt der Aufnahme stellte sich die vestibuläre Knochenlamelle vollständig und intakt dar. In der Zusammenschau aller Befunde stellte sich die Diagnose einer radikulären Zyste.
Therapie
Zur Behandlungsplanung und zur Abwägung der Therapieoptionen wurde das Diagramm nach Avila et al. [1] verwendet (Abbildung 3). Dabei werden auch aus forensischen Gründen die Teilaspekte Parodontalbefund, Restaurationsfähigkeit, endodontologischer Behandlungsbedarf, ergänzende Faktoren wie Nikotinabusus, Systemerkrankungen, mögliche antiresorptive Therapie sowie Ästhetik, Kosten und Dauer der Maßnahmen betrachtet, um über den Zahnerhalt zu entscheiden.
Abb 3: Therapieschema nach Avila zur Therapieentscheidung (aus [1])
Im vorliegenden Fall könnte bei einer Zahnextraktion trotz intraoperativer Maßnahmen wie Socket Preservation die kaum vorhandene vestibuläre Knochenlamelle kollabieren. Eine alleinige Revision der Wurzelkanalbehandlung erschien angesichts der Größe der radikulären Zyste zu unsicher. Resultierend entschieden wir uns für eine chirurgische Zahnerhaltung mit anschließender prothetischer Restauration, um einen Knochendefekt zu vermeiden und ein ggf. später erforderliches Implantatlager nicht zu kompromittieren.
Die Restzahnsubstanz erforderte weder eine orthodontische Extrusion noch eine chirurgische Kronenverlängerung, da eine Präparationshöhe von knapp 2 mm ohne Verletzung der biologischen Breite erzielt werden konnte. Somit bewirkte die spätere Krone einen „ferrule-effect“ [5] für den verbliebenen Zahnstumpf.
Die Behandlungssitzungen wurden in aufeinanderfolgenden Teilschritten geplant und umgesetzt. Primär erfolgte die Revision der Wurzelfüllung, gefolgt von Zystektomie und Wurzelspitzenresektion. Später erfolgte der Schraubenaufbau mit Aufbaufüllung und final die prothetische Rehabilitation mittels Neuüberkronung.
Abb. 4: Schraubenaufbau
Zum Behandlungsbeginn wurde nach Lösen der bestehenden Kronenversorgung der alte Wurzelstift mittels Ultraschall entfernt. Weiterhin wurde der Wurzelkanal entsprechend der Röntgenmessaufnahme chemo-mechanisch im Sinne einer Revision aufbereitet. Zwischen den medikamentösen Einlagen (Calciumhydroxid) wurde die Krone stets adhäsiv befestigt und die definitive Aufbereitung des relativ konischen und erweichten Lumens musste handinstrumentiert mit Hedstroemfeilen bis ISO 140 (Fa. VDW GmbH, München) erfolgen.
Abb. 5: Die fertige Versorgung im Röntgenbild zeigt sechs Monate postoperativ eine gute Reossifikation.
In der Behandlungssitzung der Wurzelfüllung (Masterpoint ISO 140, laterale Kondensation akzessorischer Guttaperchapoints plus Sealer) erfolgte in Lokalanästhesie die Wurzelspitzenresektion sowie die Entfernung des Granulationsgewebes. Der Knochendefekt wurde unter perioperativer Antibiose mit Maxgraft Cancellous Granules (Fa. Botiss Biomaterials GmbH, Zossen) aufgefüllt und mit einer BioGuide-Membran (Fa. Geistlich Pharma AG, Wolhusen, Schweiz) abgedeckt. Ein laborgefertigtes Provisorium wurde an den Nachbarzähnen befestigt und adhäsiv auf dem Zahnstumpf fixiert, um einer Reinfektion coronal vorzubeugen.
Abb. 6: Klinischer intraoraler Aspekt
Wegen der großdimensionierten Wurzelfüllung wurde nach Schnitt eines Gewindes eine Titanschraube Komet BKS grün (Fa. Gebr. Brasseler, Lemgo) einzementiert. Zusätzliche parapulpäre Stifte aus Titan (Fa. Fairfax Medical Products, London, United Kingdom) dienten als Rotationsmeider für den Kompositaufbau; nach Chlorhexidininaktivierung der endogenen kollagenolytischen Enzyme und Infiltration des Adhäsivs in die Hybridschicht mit höherem Luftdruck erfolgte der dentinadhäsive Aufbau mit Kompositmaterial.
Nach üblichem prothetischem Procedere konnte der Patient mit einer vollkeramischen Krone versorgt werden.
Diskussion
Für Wurzelspitzenresektionen werden als Erfolgskriterien die Symptomfreiheit sowie radiologische periapikale Unauffälligkeit postuliert. Gerade nach einer vorangegangenen Revision der Wurzelkanalbehandlung kann je nach Lokalisation eine Erfolgsquote von annähernd 90 % nach 5 Jahren verzeichnet werden.. Bei Implantaten soll eine dauerhafte Osseointegration erzielt werden, die ähnlich hohe Erfolgsquote gilt sogar für einen Zeitraum von 10 Jahren, wobei allerdings der ästhetische Erfolg, der Grad des Knochenabbaus und der Risikofaktor Periimplantitis kaum Eingang finden.
Bei sämtlichen Wurzelstiften, konfektioniert wie gegossen, sowie bei Wurzelschrauben wird seitens der Hersteller eine Wandständigkeit von Stift und Stiftbett in ganzer Länge gefordert. Der bei dem behandelten Zahn nach der Revision der Wurzelfüllung sehr große Aufbereitungsdurchmesser und die nach der Wurzelspitzenresektion kürzere Wurzellänge erforderten zur sicheren, auch mechanischen Verankerung die Versorgung mit einer Titanschraube.
Eine Titanschraube hält zwar einer maximal möglichen physiologisch belastenden Scherkraft bei einem oberen Inzisivus von 400 N stand, verursacht aber ggf. eine Wurzelfraktur. Die Insertion eines Glasfaserstifts mit einem dem Wurzeldentin ähnlichen Elastizitätsmodul ist zwar nicht so belastbar, aber schonender. Bei dieser Versorgungsform dominiert im Falle des Versagens die Ablösung des adhäsiven Stumpfaufbaus mitsamt Wurzelstift [2]. Der in früheren Zeiten übliche gegossene Stiftaufbau verbietet sich wegen der geringeren Retention und aus Kostengründen aufgrund der unsicheren Prognose des Zahnes.
Durch unsere mehr als semipermanent zu betrachtende Versorgung des Zahnstumpfes 11 kann eine etwaige Implantatversorgung um Jahre hinausgezögert werden. Im Falle des Misserfolgs wäre der zu beklagende Knochenabbau dann erheblich geringer.
Die von Lundgren et al. [4] empfohlene Herangehensweise, eine Zahnentfernung so spät wie möglich durchzuführen, stellt sicher, dass ggf. zu erwartende periimplantäre Komplikationen erst im hohen Lebensalter eintreten. Als Risikofaktoren wären zu nennen: Materialüberschüsse im Falle einer Zementierung, parodontalpathogene Keime auf der biofilmadhärenten Oberfläche, Partikelabrieb sowie Implantat-Abutment-Leakage, letztere insbesondere bei Patienten mit Parafunktionen. Ähnlich wie bei der Parodontitis wird auch für die Periimplantitis ein Zusammenhang mit einem Polymorphismus im IL-1RN-Gen als Risikofaktor beschrieben [3]. Nach dieser bei den vorliegenden Befunden sehr individuellen Therapie streben wir sechsmonatige Verlaufskontrollen an.
Fazit
Der vorliegende Fall zeigt, dass es im Behandlungsalltag keine Standardlösungen gibt. Bei komplexen Befunden sind sämtliche Aspekte aller Teilgebiete der modernen Zahnheilkunde zu berücksichtigen. Gerade bei unklarer Prognose kann, abhängig von der Erfahrung des Behandelnden, eine konsiliarische Erörterung angezeigt sein.
Im militärischen Setting ist allerdings eine gewisse Modifikation des o. g. Therapieschemas zu postulieren: neben den Wünschen des Patienten müssen auch die Anforderungen an die Einsatzbereitschaft des Soldaten berücksichtigt werden, die ggf. eine abweichende Versorgungsform erforden.
Literatur
- Avila G, Galindo-Moreno P, Soehren S, Misch CE, Morelli T, Wang HL. A novel decision-making process for tooth retention or extraction. J Periodontol. 2009 Mar;80(3):476-491. mehr lesen
- Janssen U, Hülsmann M. Das Bruchlastverhalten endodontisch verankerter Aufbauten. DZZ. 2003;58:331-336.
- Laine ML, Leonhardt A, Roos-Jansåker AM, Peña AS, van Winkelhoff AJ, Winkel EG, Renvert S. IL-1RN gene polymorphism is associated with peri-implantitis. Clin Oral Implants Res. 2006 Aug;17(4):380-385. mehr lesen
- Lundgren D, Rylander H, Laurell L. To save or to extract, that is the question. Natural teeth or dental implants in periodontitis-susceptible patients: clinical decision-making and treatment strategies exemplified with patient case presentations. Periodontol 2000. 2008;47:27-50. mehr lesen
- Naumann M, Schmitter M, Frankenberger R, Krastl G. "Ferrule Comes First. Post Is Second!" Fake News and Alternative Facts? A Systematic Review. J Endod. 2018 Feb;44(2):212-219. mehr lesen
Alle Bildrechte mit Ausnahme Abb. 3: C. Kathke, Berlin
Manuskriptdaten
Zitierweise
Kathke C, Mund A. Grenzfall der chirurgisch-prothetischen Zahnerhaltung. WMM 2026;70(3):109-112.
DOI: https://doi.org/10.48701/opus4-847
Für die Verfasser
Oberstarzt d. R. Dr. Christoph Kathke
Abteilung XXIII - Zahnmedizin
Bundeswehrkrankenhaus Berlin
Scharnhorststraße 13, 10115 Berlin
E-Mail: christophkathke@bundeswehr.org
Manuscript Data
Citation
Kathke C, Mund A. [Borderline Case of Prosthetic Tooth Preservation.] WMM 2026;70(3):109-112.
DOI: https://doi.org/10.48701/opus4-847
For the Authors
Colonel (DC Res) Dr. Christoph Kathke, DMD
Department XXIII - Dental Medicine
Bundeswehr Hospital Berlin
Scharnhorststraße 13, D-10115 Berlin
E-Mail: christophkathke@bundeswehr.org