Alloplastische Kiefergelenksrekonstruktion:
Erfolgreiche Kooperation zwischen dem Bundeswehrkrankenhaus und der Universitätsklinik Charité Berlin

Alloplastic Temporomandibular Joint Reconstruction: Successful Cooperation between the Bundeswehr Hospital and University Clinic Charité Berlin

Paul Radicke^a, Bent Heimbach^c, Andreas Mund^b, Max Heiland^c, Christian Doll^c

^a Sanitätsversorgungszentrum Berlin-Gatow

^b Abteilung Zahnmedizin, Bundeswehrkrankenhaus Berlin

^c Klinik für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie, Charité – Universitätsmedizin Berlin

Zusammenfassung

Im vorliegenden Fallbericht wird die interdisziplinäre Behandlung eines 50-jährigen komplex vorerkrankten Patienten mit beidseitiger Kiefergelenkankylose beschrieben. Durch ein abgestimmtes Therapiekonzept unter Einbezug von Zahnmedizin, Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie sowie Physiotherapie und Logopädie konnte die Kiefergelenkfunktion erfolgreich wiederhergestellt werden. Die Schneidekantendifferenz entwickelte sich im Verlauf stetig von präoperativ 4 mm auf 25 mm nach 40 Wochen postoperativ. Dadurch verbesserten sich nicht nur die Kau-, Sprech- und Schluckfunktionen, sondern es wurde auch die Voraussetzung geschaffen, langfristig auf eine bisher notwendige Dauertracheotomie zu verzichten.

Die erfolgreiche Rehabilitation von Patienten mit Kiefergelenkankylose erfordert ein multiprofessionelles Vorgehen. Dies wurde im vorliegenden Fall durch die enge Zusammenarbeit des Bundeswehrkrankenhauses Berlin und der Charité ermöglicht, die ihre jeweiligen Fachkompetenzen in einem koordinierten Behandlungskonzept vereinten.

Das Einverständnis des Patienten zur Publikation seines Falles liegt vor.

Schlüsselwörter: Kiefergelenksankylose, Kiefergelenkrekonstruktion, interdisziplinäres Behandlungskonzept, zivil-militärische Kooperation, multiprofessionale Rehabilitation

Summary

This case report describes the interdisciplinary treatment of a 50-year-old patient with a complex medical history and bilateral TMJ ankylosis. Through a coordinated therapeutic approach involving specialists in dentistry, oral and maxillofacial surgery, physiotherapy, and speech and language therapy, successful restoration of TMJ function was achieved. The interincisal distance showed continuous progressive improvement, increasing from 4 mm preoperatively to 25 mm at 40 weeks postoperatively. As a result, not only mastication, speech, and swallowing functions improved, but prerequisites were established to enable long-term discontinuation of a previously necessary permanent tracheostomy.

Successful rehabilitation of patients with temporomandibular joint ankylosis requires a multiprofessional approach. In the present case, this was achieved through close collaboration between the Bundeswehr Hospital Berlin and Charité – Universitätsmedizin Berlin, which combined their respective areas of expertise within a coordinated treatment concept.

The patient has granted consent for the publication of his case.

Keywords: temporomandibular joint ankylosis; temporomandibular joint reconstruction; interdisciplinary treatment concept; civil-military cooperation; multiprofessional rehabilitation

Fallbeschreibung

Zur Vorgeschichte

Vorgestellt wird der Fall eines 50-jährigen Soldaten, der im Jahr 2021 einen ischämischen Hirninfarkt im vertebrobasilären Stromgebiet infolge einer Embolie präzerebraler Arterien erlitt. Nach dem Ereignis war der Patient vollständig immobilisiert, ganztägig beatmungspflichtig und wies einen generalisiert erhöhten Muskeltonus auf. Durch intensive, interdisziplinäre Rehabilitationsmaßnahmen konnte bei dem zunächst mit infauster Prognose eingestuften Patienten bis zum März 2024 eine deutliche Besserung erzielt werden. Der Patient erreichte eine Rollstuhl-Mobilität mit rudimentären Bewegungen der Extremitäten. Bei fortbestehender Trachealkanüle im Sinne einer Dauertracheotomie war eine Beatmung nur noch nachts erforderlich.

Zu diesem Zeitpunkt erfolgte die Vorstellung in der Abteilung XXIII des Bundeswehrkrankenhauses Berlin. Der Patient berichtete dort unter anderem über eine eingeschränkte Mundöffnung, die das Sprechen erschwere und bei bekannter Dysphagie das Schlucken noch weiter verschlechtere. Die Mundöffnung sei initial möglich gewesen, habe sich im weiteren Krankheitsverlauf jedoch zunehmend verschlechtert. Der Versuch, diese mithilfe verschiedener Hilfsmittel wie z. B. TheraBite^® (Atos Medical AB, Hörby, Schweden) zu verbessern, hatte keine signifikante Linderung der Beschwerden erzielt. Nach insuffizienter Bewegungstherapie zur Förderung der ­Kieferbeweglichkeit während eines mehrwöchigen Klinikaufenthaltes hatte sich der Mund seit 2023 nicht mehr öffnen lassen. Injektionen von Botulinumtoxin in den Bereich der Kaumuskulatur konnten keine Besserung erzielen.

Klinischer Befund

Klinisch zeigte sich eine absolute Kieferklemme mit einer Schneidekantendistanz (SKD) von 4 mm, die passiv nicht erweiterbar war. Durch den Versuch, die Mobilität der Kiefergelenke zu steigern, imponierten die Frontzähne des Oberkiefers mit Lockerungsgraden I und II sowie kompensatorischer vestibulärer Verlagerung. Die Massetermuskeln wiesen beidseits einen hohen Tonus bei geringfügiger Hypertrophie auf. Die Mm. temporales zeigten ebenso kaum Anzeichen einer Hypertrophie. Die computertomografische Darstellung der Kiefergelenke ließ fast vollständig ossär durchbaute Gelenkspalten beidseits erkennen (Abbildungen 1 und 2). Somit konnte die Diagnose der Ankylose beider Kiefergelenke gesichert werden.

Abb. 1: Die Computertomografie in Höhe der Kiefergelenke vom März 2024 (1 mm Schichtung, axiale Schicht) macht eine Kiefergelenkankylose beider Gelenke mit stärkerer Ausprägung links deutlich.

Abb. 2: Computertomografie, März 2024, 1 mm Schichtung, koronare Schicht (Bildquelle 1 und 2: Unfallkrankenhaus Berlin)

Präoperatives Management

Im Folgenden wurde der Patient im Medizinischen Versorgungszentrum (MVZ) der Klinik für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie (MKG) der Charité zur abschließenden Diagnostik und zur Planung der Rekonstruktion der Gelenke vorgestellt. Auf Grundlage der klinischen und radiologischen Befunde wurde die Diagnose einer beidseitigen Kiefergelenkankylose bestätigt. Es erfolgte die Indikationsstellung zur operativen Versorgung mittels alloplastischem Gelenkersatz und die Entwicklung eines interdisziplinären Therapiekonzepts.

Die Planung des patientenindividuellen Gelenkersatzes erfolgte auf Basis des vorhandenen Computertomographie-Datensatzes (CT). Zur Beurteilung der Okklusion wurde zusätzlich eine hochauflösende digitale Volumentomographie (DVT) in maximaler Interkuspidation durchgeführt. Aufgrund der stark eingeschränkten Mundöffnung waren intraorale Scans oder konventionelle Abdrücke nicht suffizient möglich. Die zweiteiligen Kiefergelenksprothesen (mandibulärer und temporaler Anteil) sowie die entsprechenden Resektionsschablonen wurden von der Firma Materialise (Leuven, Belgien) hergestellt. Es handelt sich bei der Prothese um ein CE-zertifiziertes Medizinprodukt. Der mandibuläre Anteil besteht aus einer Titanlegierung. Die Fossa-Komponente besitzt eine Basis aus einer Titanlegierung, in die ein Inlay als artikulierende Gleitfläche aus hochmolekularem Polyethylen integriert ist [3].

Es fanden mehrere virtuelle Planungssitzungen vor der Operation statt. In Abbildung 3 wird die virtuelle 3D-Operationsplanung dargestellt (Materialise ProPlan CMF; Materialise, Leuven, Belgien).

Abb. 3: Darstellung der Planungen für die Kiefergelenksendoprothesen auf der rechten (A) und der linken (B) Seite (Bildquelle: Materialise ProPlan CMF; Materialise, Leuven, Belgien)

Zur Vorbereitung der Operation wurden konservative Therapieansätze zur Optimierung der Operationsbedingungen sowie zur Vorbereitung des postoperativen Managements geplant und/oder umgesetzt. So erhielt der Patient regelmäßig logopädische sowie physiotherapeutische Behandlungen und wurde zur Relaxierung der Kaumuskulatur in regelmäßigen Intervallen mit Botu­linumtoxin in die Mm. masseteres und Mm. temporales versorgt. Präoperativ wurde die bestehende Antikoagulation auf therapeutische Fraxiparin-Dosierungen umgestellt.

Operatives Vorgehen

Der operative Eingriff fand an der Klinik für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie der Charité-Universitätsmedizin Berlin in Vollnarkose statt.

Die ankylosierten Gelenke wurden über einen präaurikulären Zugang dargestellt (Abbildung 4). Die Präparation erfolgte unter kontinuierlichem Nervenmonitoring der Nervi faciales. Nach Darstellung der Gelenke wurde die Resektion des Knochens im Sinne einer vorläufigen „gap osteotomy“ in mehreren Teilschritten mittels Piezotom (Mectron, Carasco, Italien) durchgeführt. Aufgrund der ausgeprägten Ankylose waren anatomische Strukturen insgesamt nur schwer zu identifizieren. Eine Herausforderung war die Orientierung der medialen Resektionshöhe, da die exakte Angulierung in der transversalen Ebene nicht zuverlässig beurteilbar war. Nach Darstellung des knöchernen Kieferwinkels über einen retromandibulären Zugang erfolgte das Ablösen des Musculus masseter. Anschließend wurden die patientenspezifischen Resektionsschablonen (cutting guides) gemäß Planung eingebracht und temporär fixiert. Es folgte die Resektion des Muskelfortsatzes (Processus condylaris) und des Gelenkfortsatzes (Processus coronoideus) über den präaurikulären Zugang, die mithilfe des Piezotoms durchgeführt wurde. Das operative Vorgehen erfolgte rechts- wie linksseitig analog. Anschließend wurde die Gelenkgrube (fossa articularis mandibulae) an der Schädelbasis mittels Rosenbohrers vorsichtig geglättet, sodass die Fossa-Komponenten der Endoprothesen eingebracht und mittels fünf Schrauben (Durchmesser 2 mm) fixiert werden konnten. Danach erfolgte das Einbringen der Unterkieferkomponenten über den retromandibulären Zugang, die ebenfalls mittels 6 Schrauben (Durchmesser 2 mm) fixiert wurden.

Abb. 4: Darstellung der Gelenkankylose der rechten Seite durch einen präaurikulären und mandibulären Zugang mit Tunnelierung des N. facialis (Bildquelle: Michael Tummings)

Die intraoperative Röntgenkontrolle mittels eines 3D-C-Bogens zeigte eine unzureichende Ausrichtung der Fossa-Komponenten aufgrund einer zu geringen Angulierung der Resektionsebene in transversaler Richtung. Klinisch zeigte sich dies durch eine insuffiziente Mundöffnung von ca. 1 cm. Die Gelenkkomponenten wurden daraufhin entfernt und die Auflagefläche der Fossa-Komponenten wurde weiter angepasst. Schließlich konnten die Gelenkkomponenten korrekt positioniert werden (Abbildung 5).

Abb. 5: Darstellung der Endoprothese über die beiden Zugänge. Präaurikulär sichtbarer temporaler Prothesenanteil, im Kieferwinkel dargestellter mandibulärer Prothesenanteil (Bildquelle: Michael Tummings).

Die intraoperative Mundöffnung betrug nun ca. 3 cm, und die Okklusion stellte sich gemäß präoperativer Planung dar. Die Operation wurde mit einem mehrschichtigen Wundverschluss abgeschlossen. Zu Beginn der Operation eingebrachte intermaxilläre Schrauben wurden zur späteren Führung des Unterkiefers belassen und ein individuell gefertigter Beißkeil eingelegt.

Postoperatives Management

Postoperativ wurde die Narkose beendet und der Patient auf eine Überwachungsstation verlegt. Neben dem Monitoring der Vitalzeichen erfolgten eine antibiotische Abschirmung sowie eine adäquate Schmerzmedikation. Es erfolgten regelmäßige Visiten durch die beteiligten Ärzte der Charité und des Bundeswehrkrankenhauses. Am vierten postoperativen Tag konnte der Patient auf die Normalstation verlegt werden.

Nach initialer postoperativer Schwellung zeigten sich die Wundverhältnisse während des gesamten stationären Verlaufs reizlos. Nach Entfernung des Beißkeils kamen ab dem 4. postoperativen Tag zur Unterstützung der Bissfindung Führungsgummis zum Einsatz. Im weiteren Verlauf zeigte sich eine gute, schrittweise Mobilisierung des Patienten im Rollstuhl. Der Patient konnte nach 14 Tagen in die Häuslichkeit entlassen werden.

Hierauf folgte eine ambulante logopädische Therapie in Kombination mit physiotherapeutischen Maßnahmen sowie Anleitungen zur Mundöffnung und Mobilisierung der ersetzten Gelenke. Die demonstrierten Übungen wurden durch den Patienten unter Aufsicht des Pflegepersonals konsequent täglich trainiert. Weiterhin wurde der Patient durch die häusliche Pflege aktiv zum Sprechen angeregt, wodurch zusätzlich eine Mobilisation erfolgte.

Nachsorge und Rehabilitation

Es erfolgten regelmäßige Nachsorgeuntersuchungen des Patienten im MVZ der Klinik für MKG der Charité, auch in Begleitung der beteiligten Ärzte des Bundeswehrkrankenhauses. Zusammenfassend zeigte sich 10 Wochen postoperativ ein zeitgerechter Befund der extraoralen Wunden. Die Mundöffnung war symmetrisch und lag bei 15 mm SKD. Die Sprache des Patienten wurde deutlich klarer.

Zur Nachuntersuchung im siebten Monat postoperativ maß die Mundöffnung bereits 22 mm. Die Laterotrusion war dem Patienten mit einer maximalen Distanz von 1,5 mm möglich. Auch die Sprache des Patienten gewann weiterhin an Deutlichkeit und erste Schluckversuche wurden durch die Logopädie begleitet.

Im Rahmen der interdisziplinären Rehabilitation fanden wöchentliche ambulante Vorstellungen zu logopädischer und physiotherapeutischer Behandlung statt. Zusätzlich wies der Patient eine hohe Eigenmotivation zur Mobilisation der Gelenke auf und gab tägliches, angeleitetes Training sowie umfassenden kommunikativen Austausch mit dem betreuenden Pflegepersonal an. Infolge des ausbleibenden Hypertonus der kieferschließenden Muskulatur wurde von der Injektion von Botulinumtoxin zunächst abgesehen.

Dentale Rehabilitation

Die dentale Rehabilitation war ein wesentlicher Baustein der funktionellen Gesamtrehabilitation. Zur Wiedererlangung koordinierter mastikatorischer Bewegungen ist eine stabile Okklusion von zentraler Bedeutung, die zudem positive Effekte auf die Sprech- und Schluckfunktionen ermöglichen kann [10][16][18]. Weiterhin beugt sie sekundären dentalen Fehlstellungen vor und trägt zur Stabilisierung der Zahnbögen bei.

Zum Zeitpunkt der prothetischen Planung zeigte sich ein frontal gestützter Biss mit seitlicher Nonokklusion von ca. 2 mm. Die Zahnbögen waren harmonisch zueinander ausgerichtet, alle Zähne wirkten klinisch vital und perkussionsunauffällig. Die initial vestibulär verlagerten Zähne 13 und 23 zeigten unter dem Einfluss des perioralen Weichgewebedrucks eine Tendenz zur Repositionierung. Das Implantat der Region 016 weist eine optimale Osseointegration ohne Knochenabbau auf. Auch sollten die osteolytischen Prozesse der Zähne 37, 36, 47 und 46 vor möglicher festsitzender Versorgung beobachtet werden. Der weitgehend versorgungsfreie Zahnstatus sprach für den maximalen Erhalt der Zahnhartsubstanz.

Die eingeschränkte Mundöffnung ist eine wesentliche Limitation für eine definitive, festsitzende Versorgung [8][14]. Sowohl Präparation als auch Abformung und adhäsive Befestigung wären zu diesem Zeitpunkt nur kompromissbehaftet möglich gewesen. Zudem war aufgrund des seitlich offenen Bisses davon auszugehen, dass die aktuell eingenommene Bisslage noch nicht der habituellen Okklusion entsprach, sondern durch postoperative Schwellung und eingeschränkte sensomotorische Rückkopplung beeinflusst war. Eine definitive, festsitzende Versorgung hätte somit das Risiko der Fixierung einer Zwangsbisslage mit sich gebracht.

Vor diesem Hintergrund erfolgte ein stufenweises prothetisches Vorgehen mit zunächst provisorischer Bissrekonstruktion. Geplant wurde eine Serie von Aufbissbehelfen im mandibulären Seitenzahnbereich. Der initial eingesetzte Ersatz mit weitgehend planer Okklusalfläche ermöglichte erste bilaterale Okklusionskontakte und unterstützte die Etablierung einer reproduzierbaren habituellen Okklusion (Abbildung 6). Im weiteren Verlauf ist eine schrittweise Differenzierung des Okklusalreliefs vorgesehen, bevor eine definitive festsitzende Versorgung angestrebt wird (Abbildung 7).

Abb. 6: Aufbissschiene zur Einstellung des habituellen Bisses; erste (links) und zweite (rechts) Schiene. Herstellung: Ulf Garbe, Binner&Garbe Dentaltechnik GmbH (Bildquelle: P.W. Radicke)

Abb. 7: KI-gestützte Rekonstruktion zur Herstellung der Aufbissbehelfe auf Basis der Photon-counting CT; hier: Darstellung der rechten Gesichtshälfte mit Endoprothetik; (Bildquelle: Abteilung für Oral Diagnostic Science Universitätsspital Bern)

Zum Zeitpunkt der Abformung lag die Schneidekantendifferenz bei 22 mm, sodass eine konventionelle Abformung nicht suffizient möglich war. Eine teilweise optisch-elektronische Abformung wurde durch Datensätze eines hochauflösenden Photon-Counting-CT ergänzt. Die radiologischen Daten wurden in ein STL-Format überführt und mit den optisch-elektronischen Scandaten abgeglichen. Durch das gezielte Matching gelang es dem externen Laborpartner Binner & Garbe (Binner & Garbe Dentaltechnik GmbH, Lübeck, Deutschland), die provisorische Versorgung digital zu planen und innerhalb kürzester Zeit herzustellen.

Die Insertion des provisorischen Ersatzes verlief komplikationslos. Die Herstellung beidseitiger Okklusionskontakte im Seitenzahnbereich konnte etabliert werden. Zwei Wochen post insertionem zeigte sich eine weitere Zunahme der Mundöffnung auf 25 mm sowie eine verbesserte transversale Beweglichkeit (re/li: 2 mm/1,5 mm). Die Okklusion stellte sich stabil dar. Eine Abstützung über die Frontzähne weist der Patient nicht mehr auf.

Diskussion und Fazit

Die vorliegende Fallbeschreibung illustriert die komplexe interdisziplinäre Versorgung eines Patienten mit beidseitiger Kiefergelenkankylose unter Einsatz von patientenspezifischen Totalendoprothesen. Aufgrund des ausgeprägten knöchernen Umbaus der Gelenke und der funktionellen Immobilität des Unterkiefers war eine konservative Therapie nicht erfolgversprechend.

Wehrmedizinische Relevanz kraniofaszialer Verletzungen

Kraniofasziale Verletzungsmuster treten in der Notfallmedizin alltäglich auf. Sowohl bei Verkehrsunfällen mit Kraftfahrzeugen oder im Umgang mit motorisierten Rollern, bei der Ausübung von Beruf und Freizeitsportarten oder im Zusammenhang mit Gewaltdelikten werden Verletzungen des Kopfes beschrieben [6][7]. Es konnte ­gezeigt werden, dass Verletzungen des Viszero- und Neurokraniums eine hohe Prävalenz unter den konfliktassoziierten Verletzungen aufweisen. Anteilig an den Gesamtverletzungen werden Raten bis zu 73,8 % beschrieben [11][12][15]. Bedingt durch die Wirkung von Schrapnellen, Splittern und der Exposition gegenüber Detonationen entstehen komplexe Verletzungsmuster mit teils großen Defekten und Bezug zu unterschiedlichen Geweben. Resultierend bedeuten kraniofasziale Verletzungsmuster eine Herausforderung für zivile und militärische Behandler und erfordern einen interdisziplinären Behandlungsansatz [19][20]. Verletzungen des Kiefergelenks mit Indikation für eine totale endoprothe­tische Rekonstruktion sind hierbei ein seltener Sonderfall.

Kiefergelenksankylose – Ursachen und Therapie­optionen

Bei der Kiefergelenksankylose handelt es sich um eine pathologische Versteifung des Gelenks infolge einer bindegewebigen und/oder knöchernen Fusion zwischen dem Condylus mandibulae und der Fossa mandibularis. Die Ursachen sind vielfältig und können z. B. durch kongenitale Krankheitsbilder, Trauma, Infektionen oder entzündliche Prozesse verursacht werden [5][9][23]. In fortgeschrittenen Fällen, wie im vorgestellten Patientenfall, kann sie zu vollständiger Unbeweglichkeit des Unterkiefers führen. Dies beinhaltet sowohl die Mundöffnung als auch Vorschub- und Seitbewegungen, die für das Kauen essenziell sind.

Im vorliegenden Fall kann die Ankylose vermutlich auf fehlende Mobilisation bei schlaffer Tetraparese und Muskelspastik zurückgeführt werden. Zur Prävention wären eine regelmäßige Mobilisierung von Kiefergelenken sowie frühzeitig eingeleitete physiotherapeutische Maßnahmen und ergänzende Injektionen von Botulinumtoxin sinnvoll gewesen und hätten diese möglicherweise verhindern können.

Neben der operativen Therapie kommen konservative physiotherapeutische Maßnahmen und funktionelle Übungen zur Anwendung. Diese sind jedoch bei fortgeschrittener knöcherner Ankylose meist nicht erfolgreich. Die operative Therapie zielt auf die Wiederherstellung der Gelenkfunktion ab. Hierzu zählen eine Interpositionsarthroplastik mit autologem oder alloplastischem ­Material, eine Resektionsarthroplastik (Eröffnung und Entfernung der knöchernen Verbindung) sowie ein alloplastischer Gelenkersatz (Totalendoprothese). Letztere Option ist besonders bei schweren beidseitigen Ankylosen mit ausgedehnter knöcherner Fusion indiziert, da sie eine nachhaltige Verbesserung der Kieferöffnung bietet und eine Reankylose durch eine breite knöcherne Lücke und starre Platzhalter verhindert [17][22]. Der alloplastische Gelenkersatz wurde im vorliegenden Fall als zielführende Maßnahme zur Wiederherstellung der Mundöffnung gewählt [22].

Evaluation des OP-Ergebnisses

Zur Evaluation des postoperativen Ergebnisses wurden die Schneidekantendifferenz, der Bewegungsrahmen der Laterotrusion und die Deutlichkeit der Sprache herangezogen. Standardisierte Outcome-Scales kamen nicht zur Anwendung. Das Ergebnis einer um 25 mm gesteigerten Mundöffnung liegt im statistischen Mittel der vergleichenden Literatur [2]. Auch der subjektiv beschriebene Zuwachs an Lebensqualität des Patienten erfüllt die in weiterer Literatur beschriebenen Kriterien [1][4][21]. Entgegen den weiteren Erhebungen beschreibt der Patient den größten Zuwachs der Lebensqualität durch den erheblichen Zuwachs an Deutlichkeit der Sprache [13].

Fazit

Der geschilderte Fall erläutert ein interdisziplinäres Therapiekonzept im zivil-militärischen Setting. Die Zusammenarbeit zwischen der Charité und dem Bundeswehrkrankenhaus hat sich als sehr positiv erwiesen.

Die dentale Rehabilitation des Bisses ist multifaktoriell und patientenabhängig, wird jedoch hauptsächlich durch die Mundöffnung beeinträchtigt. Eine zunächst provisorische Versorgung ermöglichte die Herstellung einer stabilen Okklusion ohne kompromissbehaftete Umsetzung festsitzender Prothetik oder Manifestation einer Zwangsbisslage.

Diese Kasuistik belegt, dass durch strukturierte prä­operative Planung, moderne patientenspezifische Implantat-Technologie und intensive Nachsorge auch bei komplexen Ausgangssituationen eine erfolgreiche Wiederherstellung der Kieferfunktion bei Ankylosierungen möglich ist. Darüber hinaus verdeutlicht dieser Fall den starken Verbund zwischen der Charité und dem Bundeswehrkrankenhaus Berlin, um komplexe kraniofaziale Patientenfälle erfolgreich zu versorgen.

Danksagung

Wir danken allen Beteiligten der Charité, des Bundeswehrkrankenhauses Berlin und dem Sanitätsversorgungszentrum Berlin-Gatow für die hervorragende interdisziplinäre Zusammenarbeit in der Versorgung dieses Patienten. Weiterhin danken wir Herrn ZTM Ulf Garbe (Binner&Garbe Dentaltechnik GmbH) für die erbrachte zahntechnische Leistung, der Abteilung Radiologie des Unfallkrankenhauses Berlin, Herrn Prof. Dr. Ralf Schulze (Abteilung für Oral Diagnostic Science, Universitätsspital Bern) und Herrn Michael Tummings für die Erstellung der veröffentlichten Bilddateien.

Ethik

Der Patient hat der anonymisierten Veröffentlichung der klinischen Daten und Bilder schriftlich zugestimmt. Ein gesondertes Ethikvotum wurde für diese Einzelkasuistik nicht eingeholt. Die Veröffentlichung erfolgte retrospektiv und anonymisiert als Einzelfallbericht und bedarf somit keiner Zustimmung einer Kommission.

Literatur

1. Alakailly X, Schwartz D, Alwanni N, et al. Patient-centered quality of life measures after alloplastic temporomandibular joint replacement surgery. Int J Oral Maxillofac Surg. 2017;46(2):204–207. mehr lesen
2. Almeida LE, Zammuto S, Mercuri LG. Quality of Life Outcomes Following Total Temporomandibular Joint Replacement: A Systematic Review of Long-Term Efficacy, Functional Improvements, and Complication Rates Across Prosthesis Types. J Clin Med. 2025;14(14):4859. mehr lesen
3. Baecher H, Maheta B, Lottner LM, et al. Current clinical and translational challenges in temporomandibular joint reconstruction. Front Bioeng Biotechnol. 2025;13:1590021. mehr lesen
4. Balel Y, Mercuri LG. Does Emotional State Improve Following Temporomandibular Joint Total Joint Replacement? J Oral Maxillofac Surg. 2023;81(10):1196–1203. mehr lesen
5. Bello SA, Aluko Olokun B, Olaitan AA, Ajike SO. Aetiology and presentation of ankylosis of the temporomandibular joint: report of 23 cases from Abuja, Nigeria. Br J Oral Maxillofac Surg. 2012;50(1):80–84. mehr lesen
6. Boffano P, Roccia F, Zavattero E, Det al. European Maxillofacial Trauma (EURMAT) project: A multicentre and prospective study. J Cranio-Maxillofac Surg. 2015;43(1):62–70. mehr lesen
7. Bresler AY, Hanba C, Svider P, Carron MA, Hsueh WD, Paskhover B. Craniofacial injuries related to motorized scooter use: A rising epidemic. Am J Otolaryngol. 2019;40(5):662–666. mehr lesen
8. Buduru S, Almăşan O, Condor D, Tăut M, et al. Therapeutic challenges in temporomandibular disorders. Med Pharm Rep. 31. 2023;97(3):357–369. mehr lesen
9. Chidzonga MM. Temporomandibular joint ankylosis: review of thirty-two cases. Br J Oral Maxillofac Surg. 1999;37(2):123–126. mehr lesen
10. Furuta M, Komiya‐Nonaka M, Akifusa S, et al. Interrelationship of oral health status, swallowing function, nutritional status, and cognitive ability with activities of daily living in Japanese elderly people receiving home care services due to physical disabilities. Community Dent Oral Epidemiol. 2013;41(2):173–181. mehr lesen
11. Gizatullin ShKh, Stanishevskiy AV, Svistov DV. Combat gunshot skull and brain injuries. Vopr Neirokhirurgii Im NN Burdenko. 2021;85(5):124. mehr lesen
12. Gülmez MI. Head and neck interventions for war injuries in the Syrian civil war. J Cranio-Maxillofac Surg. 2025;53(9):1592–1955. mehr lesen
13. Gupta B, Ahmed N, Sidebottom AJ. Quality of life outcomes one year after replacement of the temporomandibular joint using a modified SF36 questionnaire. Br J Oral Maxillofac Surg. 2020;58(3):304–308. mehr lesen
14. Kumar B, Fernandes A, Sandhu P. Restricted mouth opening and its definitive management: A literature review. Indian J Dent Res. 2018;29(2):217. mehr lesen
15. Lakstein D, Blumenfeld A. Israeli Army Casualties in the Second Palestinian Uprising. Mil Med. 2005;170(5):427–430. mehr lesen
16. Lund JP, Kolta A. Generation of the Central Masticatory Pattern and Its Modification by Sensory Feedback. Dysphagia. 2006;21(3):167–174. mehr lesen
17. Mercuri LG. A Rationale for Total Alloplastic Temporomandibular Joint Reconstruction in the Management of Idiopathic/Progressive Condylar Resorption. J Oral Maxillofac Surg. 2007;65(8):1600–1609.
18. Okabe Y, Takeuchi K, Izumi M, et al. Posterior teeth occlusion and dysphagia risk in older nursing home residents: a cross‐sectional observational study. J Oral Rehabil. 2017;44(2):89–95. mehr lesen
19. Sollmann WP, Seifert V, Haubitz B, Dietz H. Combined orbito-frontal injuries. Neurosurg Rev. 1989;12(2):115–121. mehr lesen
20. Udelhoven A, Kettner M. Traumata der Orbita. Radiol. 2024;64(3):189–195. mehr lesen
21. Westermark A. Total reconstruction of the temporomandibular joint. Up to 8 years of follow-up of patients treated with Biomet® total joint prostheses. Int J Oral Maxillofac Surg. 2010;39(10):951–955. mehr lesen
22. Wolford LM, Pitta MC, Reiche-Fischel O, Franco PF. TMJ Concepts/Techmedica custom-made TMJ total joint prosthesis: 5-year follow-up study. Int J Oral Maxillofac Surg. 2003;32(3):268–274. mehr lesen
23. Yan YB, Liang SX, Shen J, Zhang JC, Zhang Y. Current concepts in the pathogenesis of traumatic temporomandibular joint ankylosis. Head Face Med. 2014;10(1):35. mehr lesen

Manuskriptdaten

Zitierweise

Radicke P, Heimbach B, Mund A, Heiland M, Doll C. Alloplastische Kiefergelenksrekonstruktion: Erfolgreiche Kooperation zwischen dem Bundeswehrkrankenhaus und der Universitätsklinik Charité Berlin. WMM 2026;70(03):75-81.

DOI: https://doi.org/10.48701/opus4-848

Für die Verfasser

Oberstabsarzt Paul W. Radicke

Zahnarztgruppe – Sanitätsversorgungszentrum Berlin-Gatow

Kladower Damm 182, 14089 Berlin

E-Mail: paulradicke@bundeswehr.org

Manuscript Data

Citation

Radicke P, Heimbach B, Mund A, Heiland M, Doll C. [Alloplastic Temporomandibular Joint Reconstruction: Successful Cooperation between the Bundeswehr Hospital and Charité University Clinic Berlin]. WMM 2026;70(03):75-81.

DOI: https://doi.org/10.48701/opus4-848

For the Authors

Major (DC) Paul W. Radicke

Dental Group – Medical Clinic Berlin-Gatow

Kladower Damm 182, D-14089 Berlin

E-Mail: paulradicke@bundeswehr.org

Evidenzbasierter Einsatz von Botulinum in der zahnärztlichen Funktionsdiagnostik und Therapie

Evidence-based Use of Botulinum in Dental Functional Diagnostics and Therapy

Sophia Wilk-Vollmann^a, Andreas Mund^b

^a Klinik für Anästhesie, Intensiv- und Notfallmedizin, Bundeswehrkrankenhaus Berlin

^b Abteilung Zahnmedizin, Bundeswehrkrankenhaus Berlin

Zusammenfassung

Der Artikel beschreibt die besondere Bedeutung orofazialer Schmerzen, Bruxismus und craniomandibulärer Dysfunktion (CMD) im militärischen Kontext und stellt den evidenzbasierten Einsatz von Botulinum als Teil eines multimodalen Therapieansatzes vor. Er erläutert die enge Verbindung zwischen psychischem Stress, PTBS, Hypervigilanz und neuromuskulärer Hyperaktivität der Kaumuskulatur, die alle zu chronischen Schmerzsyndromen und neuralgiformen Beschwerden führen können. Anhand klinischer Erfahrungen und eines Einsatzfalles wird gezeigt, dass Botulinum muskuläre Hyperaktivität reduziert, Schmerzen moduliert und in bestimmten Fällen eine funktionelle Therapie erst ermöglicht.

CMD wird als multisystemisches Funktionssyndrom mit myofaszialen, posturalen und neurogenen Anteilen beschrieben, das bei Soldatinnen und Soldaten durch dienstspezifische Belastungen besonders relevant ist. Botulinum wirkt sowohl peripher muskelrelaxierend als auch neurochemisch analgetisch und kann zentrale Sensibilisierungsprozesse abschwächen. Gleichzeitig werden therapeutische Grenzen, mögliche strukturelle Folgen wiederholter Injektionen sowie empfohlene Therapieintervalle reflektiert.

Der Artikel stellt das Botulinum-Kompetenzzentrum des Bundeswehrkrankenhauses Berlin und dessen strukturiertes Ausbildungs- und Behandlungskonzept vor. Rechtliche Grundlagen bestätigen die zahnärztliche Anwendbarkeit von Botulinum im funktionellen Bereich, jedoch nicht in ästhetischen Indikationen. Im Rahmen eines multimodalen Gesamtkonzepts wird Botulinum mit Schienentherapie, Physiotherapie, Psychotraumatologie und Pharmakotherapie kombiniert. Abschließend wird die Bedeutung interdisziplinärer Versorgung hervorgehoben und ein Paradigmenwechsel in der wehrmedizinischen Schmerz- und Funktionsbehandlung gefordert.

Schlüsselwörter: Botulinum, Bruxismus, Craniomandibuläre Dysfunktion (CMD), Posttraumatische Belastungsstörung (PTBS), Orofaziale Schmerzen

Summary

This article describes the high clinical relevance of orofacial pain, bruxism, and temporomandibular disorders (CMD) in military medicine and presents the evidence-based use of botulinum as part of a multimodal therapeutic strategy. It highlights the strong interaction among psychological stress, post-traumatic stress disorder, hyperarousal, and muscular hyperactivity of the masticatory system, which frequently results in chronic pain and neuralgiform symptoms. Clinical observations and a case report from an overseas deployment illustrate that botulinum can reduce muscular overactivity, modulate pain, and facilitate functional rehabilitation.

CMD is described as a complex multisystemic condition influenced by myofascial, postural, neurogenic, and psychosocial factors, which are often intensified in military environments. Botulinum shows both peripheral muscle-relaxing and neurochemical antinociceptive effects, thereby mitigating peripheral drive and central sensitization. The article also discusses limitations and potential long-term structural effects of repeated injections, recommending cautious dosing and appropriate treatment intervals.

The botulinum competence center at the Bundeswehr Hospital Berlin is presented, emphasizing structured diagnostics, anatomical injection training, and interdisciplinary collaboration. The legal framework confirms that functional botulinum applications within the masticatory system fall within the professional scope of dentistry, unlike purely aesthetic procedures. Within a multimodal concept, botulinum is combined with occlusal splints, physiotherapy, psychotraumatological care, and pharmacological treatment. The article concludes by illustrating the need to further establish botulinum therapy in military dental care and to strengthen interdisciplinary research and education.

Keywords: botulinum; bruxism; temporomandibular disorders; post-traumatic stress disorder (PTSD); orofacial pain

Die besondere Bedeutung funktioneller orofazialer Störungen in der Wehrmedizin

Die wehrmedizinische Versorgung ist seit jeher durch komplexe Krankheitsbilder geprägt, die sich nicht allein auf rein organische Befunde zurückführen lassen, sondern in einer dynamischen Wechselwirkung zwischen körperlichen, psychischen und psychosozialen Faktoren stehen. Zu dieser Gruppe zählen orofaziale Schmerzen, Bruxismus sowie craniomandibuläre Dysfunktionen (CMD). Diese Störungen treten im militärischen Kontext überdurchschnittlich häufig auf und haben im Alltag der Betroffenen eine erhebliche funktionelle und psychosoziale Relevanz [10][12][15–17][20].

Die im Dienst erlebten Belastungen – darunter körperliche Anstrengung, kognitive Beanspruchung, emotionale Regulation, anhaltendes Stresserleben, erhöhte Alarmbereitschaft sowie potenziell traumatische Ereignisse – beeinflussen das neuromuskuläre System in besonderem Maße und wirken sich auf die Kaumuskulatur und den craniofazialen Funktionskomplex aus [2][9][20][22]. Die Verbindung zwischen psychischem Stress und erhöhter muskulärer Aktivität der Kaumuskulatur ist in der Literatur vielfach beschrieben. Die Kaumuskulatur zählt zu den sensibelsten muskulären Systemen hinsichtlich der Übertragung vegetativer Aktivierungszustände [2][20][22].

Die daraus resultierenden Funktionsveränderungen äußern sich nicht nur in Form nächtlicher Parafunktionen, sondern häufig als umfassendes neuromuskuläres Aktivitätsmuster, das sowohl im Schlaf als auch im Wachzustand auftreten kann. Bei militärischen Patientinnen und Patienten wird dieses Muster durch dienstliche Anforderungen und belastende Einsatzbedingungen zusätzlich verstärkt. Diese Beobachtungen korrespondieren mit internationalen Konsensusdefinitionen, die Bruxismus als multifaktorielles, kontextabhängiges Aktivitätsphänomen einordnen [9][16][17][20][21].

Psychotraumatologische Einflussfaktoren können diese Zusammenhänge weiter verstärken. In der semantischen Analyse von Justenhoven zeigte sich, dass wissenschaftliche Terminologien aus dem Bruxismus- und Stresskontext – darunter Somatisierung, Hypervigilanz sowie Angst- und Anspannungssymptomatik – zunehmend auch im Zusammenhang mit Posttraumatischer Belastungsstörung (PTBS) verwendet werden und damit auf thematische Überschneidungen beider Forschungsfelder hinweisen [15]. Diese Befunde decken sich mit klinischen Beobachtungen im Bundeswehrkrankenhaus Berlin, wo Patientinnen und Patienten mit traumabezogenen Erfahrungen nicht selten ausgeprägte muskuläre Hyperaktivität und orofaziale Schmerzsyndrome aufweisen, die – im Sinne psychosomatischer Zusammenhänge – als somatische Manifestationen psychischer Belastungszustände interpretiert werden können [1][15][18][25].

Um diesen besonderen funktionellen und psychosozialen Anforderungen militärischer Patientinnen und Patienten gerecht zu werden, wurde am Bundeswehrkrankenhaus Berlin ein Botulinum-Kompetenzzentrum für CMD ­eingerichtet. Dieses Zentrum verbindet zahnärztliche Funktionsdiagnostik mit neurobiologischen, manualtherapeutischen, schmerzmedizinischen und psychotraumatologischen Therapieansätzen. Botulinum ist hierbei ein integraler Bestandteil eines multimodalen Behandlungskonzeptes: Es reduziert muskuläre Hyperaktivität, moduliert nozizeptive Signalprozesse und ermöglicht in vielen Fällen erst den erfolgreichen Einstieg in weiterführende funktionelle Therapieformen [1][18][25].

Abb. 1: Injektion von Botulinum in den Musculus masseter. Zuvor erfolgte die Anzeichnung des Muskelbauches und der geplanten Injektionspunkte. (Foto: N. Nittke, Berlin; die Beteiligten haben ihr ausdrückliches Einverständnis zur Veröffentlichung gegeben.)

Terminologische Einordnung: Warum im Folgenden von „Botulinum“ gesprochen wird

Im vorliegenden Beitrag wird bewusst der Begriff „Botulinum“ statt „Botulinumtoxin“ verwendet. Die heute klinisch eingesetzten Präparate sind als hochgereinigte, standardisierte und pharmakologisch kontrollierte Formulierungen des Botulinumneurotoxins Typ A einzuordnen. Der Schwerpunkt der medizinischen Anwendung liegt damit nicht auf einer toxischen Wirkung im Sinne eines „Gifts“, sondern auf einer gezielten, lokal begrenzten neuromodulatorischen Regulation hyperaktiver Muskel- und Schmerzprozesse [1][18][25].

Bruxismus als multifaktorielles Aktivitätsmuster unter militärischen Stressbedingungen

Bruxismus wird in der S3-Leitlinie nicht als Krankheit, sondern als Verhaltensmuster definiert, das von biologischen, psychologischen und sozialen Faktoren beeinflusst wird [17]. Diese Definition ist für die wehrmedizinische Betrachtung von besonderer Relevanz und steht im Einklang mit internationalen Klassifikationsansätzen, die Bruxismus als kontextabhängiges neuromuskuläres Aktivitätsmuster des stomatognathen Systems beschreiben [16][17][21].

Soldatinnen und Soldaten bewegen sich in einem Umfeld hohen Stressniveaus, starker körperlicher Beanspruchung und intensiver emotionaler Anforderungen. Besonders im Wachzustand kommt es zu unbewusster Aktivierung der Kaumuskulatur, wodurch sich ein persistierender Pressmechanismus („awake bruxism“) entwickeln kann [6][20][22]. Für die militärische Versorgung bedeutet dies, dass die Mehrheit der Betroffenen keine primär okklusale Ursache aufweist, sondern ein bio-psycho-soziales Aktivitätsmuster, das durch den Einsatz, die Ausbildung und die Führungsverantwortung zusätzlich verstärkt wird [17][19][20][23][25]. Diese analytische Einordnung bildet die Grundlage für die nachfolgende funktionelle Diagnostik sowie die Auswahl geeigneter Therapieformen.

Fallvorstellung:
Einsatzassoziierte orofaziale Schmerzsymptomatik bei einem Soldaten im Auslandseinsatz

Ein Soldat im laufenden Auslandseinsatz in Mali stellte sich zunächst nicht primär wegen seiner Schmerzsymptomatik, sondern über Umwege in der truppenärztlichen Sprechstunde vor. Im Rahmen des interdisziplinären Austauschs zwischen der Truppenärztin und der Ärztin des beweglichen Arzttrupps ergab sich im Verlauf des Arzt-Patienten-Kontakts ein deutlich komplexeres Beschwerdebild.

Der Patient berichtete über seit Monaten zunehmende, hochgradige orofaziale Schmerzen mit ausgeprägter muskulärer Verspannung, nächtlichem Zähnepressen, ausstrahlenden Gesichtsschmerzen sowie Schlafstörungen. Die Symptomatik war eindeutig einsatzassoziiert und stand in engem zeitlichem Zusammenhang mit einer erheblichen psychischen Dauerbelastung. Der Soldat hatte einen Dienstposten in einer sicherheitsrelevanten Schlüsselfunktion, der nicht ohne erhebliche operative Einschränkungen substituierbar war. Eine vorzeitige Herauslösung aus dem Auslandseinsatz kam für ihn persönlich nicht in Betracht.

Seine bisherige Schmerzmedikation war nur unzureichend wirksam, die funktionelle Einschränkung blieb bestehen, und es bestand die Sorge einer zunehmenden medikamentösen Abhängigkeit bei fehlender kausaler Therapie.

In enger Abstimmung zwischen Truppenärztin, Einsatzführung und den unterstützenden Strukturen im Heimatland wurde schließlich die Möglichkeit geschaffen, Botulinum als funktionelle Therapieoption in das Einsatzgebiet zu überführen. Nach sorgfältiger Indikationsstellung ­erfolgte die gezielte Injektion in die hyperaktiven Anteile der Kaumuskulatur. Bereits nach wenigen Wochen ­zeigte sich eine deutliche klinische Verbesserung: Die Schmerzintensität nahm signifikant ab, nächtliches Pressen und morgendliche Schmerzen reduzierten sich erheblich, und die Schlafqualität verbesserte sich spürbar. Der Patient konnte seinen Dienstposten weiterhin ohne Einschränkung ausüben.

Über den rein funktionellen Behandlungserfolg hinaus erwies sich insbesondere die vertrauensvolle, diskrete ärztliche Begleitung als entscheidender Faktor. Der Patient blieb im Einsatz stabil führungsfähig, eine Eskalation der medikamentösen Analgesie konnte vermieden werden, und die Ärztin-Patienten-Beziehung wirkte stabilisierend auf die gesamte psychosoziale Situation.

Diese Fallkonstellation verdeutlicht den hohen Stellenwert der funktionellen Schmerztherapie im Einsatzsetting und zeigt, dass Botulinum auch unter einsatzbedingten Extrembedingungen eine praktikable, risikoarme und wirksame Option darstellen kann [7][14][26].

Posttraumatische Belastungsstörung und die Transformation psychischer Belastung in ­orofaziale Funktionsstörungen

Die posttraumatische Belastungsstörung (PTBS) kann den Körper in einen Zustand erhöhter Erregungsbereitschaft versetzen. Hyperarousal, Schlafstörungen und vegetative Dysregulation gehen häufig mit erhöhter muskulärer Aktivität der Kaumuskulatur einher [15][25]. Klinische Beobachtungen im Bundeswehrkrankenhaus Berlin zeigen, dass viele PTBS-Betroffene ausgeprägte muskuläre Hypertonie, Press- und Knirschaktivität sowie neuralgiforme Schmerzimpulse entwickeln.

Die Analyse von Justenhoven bestätigt die thematische Annäherung zwischen Bruxismus- und Traumaforschung und stützt die Interpretation muskulärer Funktionsstörungen als somatische Korrelate traumabezogener Belastungsprozesse [1][15][18][25]. Daraus folgt eine therapeutisch relevante Konsequenz: Bei PTBS-Patientinnen und -Patienten sollte die Kaumuskulatur in Diagnostik und Therapie berücksichtigt werden; umgekehrt sollten CMD-Behandlungen psychotraumatologische Aspekte einbeziehen [1][15][18][25]. Botulinum kann hierbei – ­eingebettet in ein multimodales Vorgehen – zur Tonusreduktion und zur Entlastung schmerzassoziierter ­Triggerprozesse beitragen und auf diese Weise psychotherapeutische und manualtherapeutische Maßnahmen funktionell unterstützen [1][18][25].

Craniomandibuläre Dysfunktionen als komplexes, multisystemisches Funktionssyndrom im militärischen Kontext

Craniomandibuläre Dysfunktionen (CMD) umfassen muskuloskelettale, neurogene und sensorische Funk­tionsstörungen, die durch Stress, Fehlhaltungen, Schlafmuster und psychische Belastungen beeinflusst werden [7][9][12][19][20][23]. Mechanische Belastungen durch Schutzausrüstung, Helm- und Lastentragen sowie ­langanhaltende Vorneigung verstärken myofasziale Dysbalancen der Halswirbelsäule und wirken in die Kaumuskulatur hinein [5][18][20]. Chronische muskuläre Verspannungen fördern zentrale Sensibilisierung und begünstigen Schmerzchronifizierung [9][18][19][20][24]. Myofasziale Triggerpunkte, insbesondere im Bereich der Kaumuskulatur, spielen hierbei eine zentrale Rolle [24].

Neuralgiforme Schmerzen: Eine häufig übersehene Facette der craniomandibulären Dysfunktionen

Neuralgiforme, einschießende Gesichtsschmerzen treten bei Patientinnen und Patienten mit CMD signifikant häufiger auf. Ursachen sind muskuläre Triggerzonen, mechanische Kompression trigeminaler Nervenäste und zentrale Sensibilisierung [3][10][20][24]. Viele militärische Betroffene berichten von Attacken entlang des Nervus mandibularis. Botulinum kann diese funktionellen Schmerzimpulse reduzieren, indem es muskuläre Hyperaktivität senkt und die afferente Reizlast verringert [7][14][26].

Botulinum:
Wirkmechanismus, klinische Evidenz und ­therapeutische Anwendung

Botulinum bindet präsynaptisch an cholinerge Nervenendigungen, spaltet das SNARE-Protein SNAP-25 und blockiert die Acetylcholinfreisetzung. Dies führt zu einer langanhaltenden Tonusreduktion der behandelten Muskulatur [1]. Gleichzeitig moduliert Botulinum nozizeptive Mediatoren wie CGRP, Substanz P und Glutamat und beeinflusst sensorische Afferenzen, was zur Reduktion peripherer und zentraler Sensibilisierung beitragen kann [1][4][12]. Die Wirkung setzt innerhalb von 2–14 Tagen ein und erreicht nach etwa zwei Wochen ihr Maximum.

Bei wiederholter Hochdosistherapie sind mögliche strukturelle Muskel- und Knochenanpassungen zu berücksichtigen [13]. Daher werden Behandlungsintervalle von 4–6 Monaten empfohlen, um unerwünschte Veränderungen am Muskel- und Knochengewebe zu vermeiden [7][13][14].

Positive Effekte konnten u. a. bei trigeminalen Schmerzen, myofaszialen Schmerzsyndromen und CMD-assoziierten Beschwerden nachgewiesen werden [7][14][26]. Aufgrund der engen anatomischen Beziehung zur mimischen Muskulatur und zu sensiblen Nervenästen erfordert die Injektionstechnik eine präzise funktionelle Diagnostik, detaillierte anatomische Kenntnisse und eine qualifikationsgebundene Anwendung.

Rechtliche Grundlagen der zahnärztlichen Botulinum-Anwendung

Die funktionelle Anwendung von Botulinum in der Kaumuskulatur erfolgt in der Abteilung Zahnmedizin des Bundeswehrkrankenhaus Berlin ausschließlich bei zahnärztlich-funktioneller Indikation und ist in die Diagnostik und Therapie des stomatognathen Systems eingebettet. Unter diesen Voraussetzungen ist sie – bei entsprechender Qualifikation, strukturierter Befunderhebung, nachvollziehbarer Indikationsstellung sowie angemessener Praxis- und Ablauforganisation – dem Berufsbild der Zahnheilkunde im Sinne des § 1 Abs. 2 der Musterberufsordnung zuzuordnen [4].

Die zahnärztliche Anwendung bezieht sich damit auf therapeutische Eingriffe mit funktionellem Bezug (z. B. CMD, myofasziale Hyperaktivität, orofaziale Schmerzsyndrome) sowie auf Maßnahmen, die der Wiederherstellung, Erhaltung oder Verbesserung der Funktion des stomatognathen Systems dienen. Ästhetische bzw. kosmetische Anwendungen von Botulinum im Gesichts- oder mimischen Muskelbereich ohne funktionelle Indikation und ohne Bezug zum stomatognathen System gehören nicht zum durch die zahnärztliche Approbation umfassten Behandlungsumfang.

Von besonderer Bedeutung ist eine umfassende, verständliche und nachvollziehbar dokumentierte Patientenaufklärung. Diese umfasst insbesondere Indikation und Therapieziel, Wirkprinzip, Wirkeintritt und Wirkbegrenzungen, mögliche Risiken und Nebenwirkungen, alternative Behandlungsoptionen sowie patientenbezogene Verhaltenshinweise nach der Anwendung. Die Aufklärung bildet eine zentrale Voraussetzung für die rechtssichere Durchführung funktioneller Botulinumbehandlungen im zahnärztlichen Kontext.

Das multimodale Therapiekonzept am ­Bundeswehrkrankenhaus Berlin

Die Behandlung von Patientinnen und Patienten mit Bruxismus, CMD und orofazialen Schmerzsyndromen am Bundeswehrkrankenhaus Berlin folgt einem stufenweisen, funktionsdiagnostisch begründeten Entscheidungsmodell. Therapeutische Maßnahmen werden auf Grundlage des klinischen Befundes, der Funktionsanalyse, der Beschwerdeausprägung und des psychosozialen Kontexts ausgewählt.

Botulinum wird dabei gemäß klarer funktioneller Indikation eingesetzt und kann – je nach Schweregrad, Tonusmuster und Beschwerdebild – sowohl im Rahmen einer initialen funktionellen Stabilisierung als auch als ergänzende Interventionsstufe innerhalb des multimodalen Therapiekonzeptes Anwendung finden [1][18][25]. Besondere Bedeutung hat Botulinum dort, wo ausgeprägte muskuläre Hyperaktivität, tonische Pressmuster oder schmerzassoziierte Triggerprozesse andere Therapieformen funktionell einschränken und eine gezielte Tonus- und Reizreduktion erforderlich ist, um den Zugang zu weiterführenden Maßnahmen zu erleichtern.

Bei vielen Patientinnen und Patienten erfolgt – abhängig von Funktionsbefund und Symptomatik – zunächst eine schienentherapeutische Versorgung. Am Bundeswehrkrankenhaus Berlin kommen zahnfarbene, besonders dünne, CAD/CAM-gefräste Funktionsschienen mit adjustierter, funktionsdiagnostisch abgestimmter Oberfläche zum Einsatz. Diese werden aus dem Hochleistungspolymer Eldy Plus^® (Heimerle+Meule GmbH, Pforzheim) hergestellt (Abbildung 2). Sie sind sowohl für das nächtliche als auch – indikationsbezogen – für phasenweises Tragen am Tag geeignet und dienen der funktionellen Entlastung, der muskulären Stabilisierung, dem Schutz sensibler Strukturen sowie der Reduktion afferenter Reizlast.

Abb. 2: Eingesetzte Unterkiefer-Eldy-Schiene, hergestellt im Dentallabor Büker, Dresden. Die Schienen aus diesem neuen Material sind so perfekt auf die Zahnfarbe angepasst und so dünn, dass man sie (fast) nicht sieht. (Foto: P. Maahs, Berlin).

Ergänzend werden je nach Beschwerdeprofil manual- und physiotherapeutische Maßnahmen, haltungs- und bewegungsbezogene Therapieansätze sowie psychologische und schmerzmedizinische Verfahren in das Gesamtkonzept integriert [5][18][24][26]. Muskelrelaxanzien können im zahnärztlichen Kontext indikationsbezogen unterstützend eingesetzt werden. Weitere pharmakologische Optionen, wie z. B. niedrig dosierte trizyklische Antidepressiva oder Antikonvulsiva, werden – sofern angezeigt – im Kompetenzverbund durch die jeweilige ärztliche Fachexpertise (insbesondere Schmerzmedizin, Psychologie/Psychiatrie) initiiert und begleitet [3][10][14].

Das Behandlungsvorgehen am Bundeswehrkrankenhaus Berlin stellt sich damit als multimodales, indikationsbezogen abgestuftes Versorgungskonzept dar, in dem Botulinum – abhängig von Befund und therapeutischer Zielsetzung – eine gezielt funktionelle Rolle einnimmt und gemeinsam mit Schienentherapie, Physiotherapie, psychosozialer Begleitung und schmerzmedizinischer Mitbetreuung integriert wird [5][18][24][26].

Botulinum in der neurologischen Rehabilitation

Bei Patientinnen und Patienten mit neurologischen Hochtonus-Zuständen kann Botulinum tonischen Bruxismus, orale Selbstverletzung und Pflegeschwierigkeiten reduzieren [7][14]. Studien und Fallserien zeigen, dass eine gezielte Injektion in hyperaktive Kaumuskulatur Tonuszustände senken und die Durchführung der oralen ­Pflege erleichtern kann [7][14]. Diese Beobachtungen entsprechen den klinischen Erfahrungen im Bundeswehrkrankenhaus Berlin.

Chronische Schmerzen im craniomandibulären System: Die therapeutische Bedeutung von Botulinum

Chronische orofaziale Schmerzen entstehen aus dem Zusammenspiel peripherer Triggerpunkte, vegetativer Aktivierung und zentraler Sensibilisierung [9][18][19][23][24]. Botulinum kann diesen Kreislauf sowohl durch muskuläre Tonusreduktion als auch durch neurochemische Modulation beeinflussen [1][12][14].

Fazit

Bruxismus, craniomandibuläre Dysfunktion, posttraumatische Belastungsstörung und chronische orofaziale Schmerzen bilden im militärischen Kontext ein komplexes biopsychosoziales Funktionsspektrum, in dem somatische, psychische und belastungsbezogene Faktoren eng miteinander verknüpft sind [9][12][19][20][23]. Neuromuskuläre Aktivitätsmuster der Kaumuskulatur können dabei als somatische Ausdrucksform der Stress- und Traumaverarbeitung verstanden werden und spiegeln die besonderen Anforderungen der militärischen Einsatzrealität wider.

Klinische Erfahrungen und die verfügbare Evidenz zeigen, dass Botulinum – bei klarer funktioneller Indikationsstellung, eingebettet in ein strukturiertes multimodales Therapiekonzept – eine wirksame Option zur Reduktion muskulärer Hyperaktivität und zur Modulation schmerzassoziierter Prozesse sein kann [1][7][14][26].

Den größten therapeutischen Nutzen entfaltet Botulinum im Rahmen eines integrativen Vorgehens, das Funktionsschienentherapie, manual- und physiotherapeutische Maßnahmen, Haltungs- und Bewegungstherapie sowie – bei traumabezogenen Belastungen – psychotraumatologische und schmerzmedizinische Mitbetreuung miteinander verknüpft [5][8][18][25]. In dieser interdisziplinären Perspektive kann Botulinum dazu beitragen, funktionelle Stabilisierung zu erreichen, Press- und Knirschaktivität zu reduzieren und die Voraussetzungen für weiterführende therapeutische Maßnahmen im militärischen Versorgungskontext nachhaltig zu verbessern.

Die im Bundeswehrkrankenhaus Berlin gewonnenen Erfahrungen unterstreichen den Stellenwert von Botulinum als Bestandteil eines funktionsorientierten, evidenzbasierten Behandlungskonzeptes bei komplexen orofazialen Schmerz- und Funktionsstörungen im militärischen Versorgungskontext.

Literatur

1. Aoki KR. Evidence for antinociceptive activity of botulinum toxin type A in pain management. Headache. 2003;43(Suppl 1):S9–S15. . mehr lesen
2. Bundeszahnärztekammer (BZÄK). Musterberufsordnung der deutschen Zahnärzte. §1 Abs.2. Berlin; 2025. mehr lesen
3. Christidis N, Al-Moraissi EA, Barjandi G, Svedenlöf J, Jasim H, Christidis M, Collin M. Pharmacological Treatments of Temporomandibular Disorders: A Systematic Review Including a Network Meta-Analysis. Drugs. 2024;84(1):59–81. mehr lesen
4. De la Torre Canales G, Câmara-Souza MB, Ernberg M, et al. Botulinum Toxin-A for the Treatment of Myogenous Temporomandibular Disorders: An Umbrella Review of Systematic Reviews. Drugs. 2024;84:779–809. mehr lesen
5. Delcanho R, Val M, Guarda Nardini L, Manfredini D. Botulinum toxin for treating temporomandibular disorders: what is the evidence? J Oral Facial Pain Headache. 2022;36(1):6–20. mehr lesen
6. Emodi-Perlman A, Manfredini D, Shalev T, Bracci A, Frideman-Rubin P, Eli I. Psychosocial and Behavioral Factors in Awake Bruxism—Self-Report versus Ecological Momentary Assessment. J Clin Med. 2021;10(19):4447. mehr lesen
7. Fernández-de-las-Peñas C, Palacios-Ceña M. Manual therapy for myofascial trigger points in temporomandibular disorders. In: Fernández-de-las-Peñas C, Mesa-Jiménez J, editors, Temporomandibular Disorders: Manual Therapy, Exercise and Needling. Handspring Publishing. 2018:169-178.
8. de Felício CM, de Oliveira MM, da Silva MA. Effects of orofacial myofunctional therapy on temporomandibular disorders. Cranio. 2010 Oct;28(4):249-59. mehr lesen
9. González-Sánchez B, García Monterey P, Del Valle Ramírez-Durán M, Garrido-Ardila EM, Rodríguez-Mansilla J, Jiménez-Palomares M. Temporomandibular Joint Dysfunctions: A Systematic Review of Treatment Approaches. J Clin Med. 2023;12(12):4156. mehr lesen
10. Greene CS; American Association for Dental Research. Diagnosis and treatment of temporomandibular disorders: emergence of a new care guidelines statement. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2010 Aug;110(2):137-9. mehr lesen
11. Hong SW, Kang JH. Decreased mandibular cortical bone quality after botulinum toxin injections in masticatory muscles in female adults. Sci Rep. 2020;10:3623. mehr lesen
12. Justenhoven C, Lüpke M, Beikler T. Zähneknirschen und Trauma: Neue Erkenntnisse zum Zusammenhang von Bruxismus und posttraumatischer Belastungsstörung. WMM 2025; 69(7–8): 325-332. mehr lesen
13. Lobbezoo F, Ahlberg J, Raphael KG, et al. International consensus on the assessment of bruxism: Report of a work in progress. J Oral Rehabil. 2018 Nov;45(11):837–844. mehr lesen
14. Manfredini D, Lombardo L, Siciliani G. Temporomandibular disorders and dental occlusion. A systematic review of association studies: end of an era? J Oral Rehabil. 2017 Nov;44(11):908–923. mehr lesen
15. Nixdorf DR, Heo G, Major PW. Randomized controlled trial of botulinum toxin A for chronic myogenous orofacial pain. Pain. 2002;99(3):465–473. mehr lesen
16. Ohrbach R, Durham J. Biopsychosocial Aspects of Orofacial Pain. In: Farah C, Balasubramaniam R, McCullough M, editors. Contemporary Oral Medicine. Cham: Springer; 2017:1–21.
17. Okeson JP. Management of temporomandibular disorders and occlusion. 8th ed. St. Louis: Elsevier; 2020.
18. Peck CC. Biomechanics of occlusion—implications for oral rehabilitation. J Oral Rehabil. 2016 Mar;43(3):205-214. mehr lesen
19. Ruf S, Cecere F, Kupfer J, Pancherz H. Stress-induced changes in the functional electromyographic activity of the masticatory muscles. Acta Odontol Scand. 1997;55(1):44–8. mehr lesen
20. Schiffman E, Ohrbach R, Truelove E, et al. International RDC/TMD Consortium Network, International association for Dental Research; Orofacial Pain Special Interest Group, International Association for the Study of Pain. Diagnostic Criteria for Temporomandibular Disorders (DC/TMD) for Clinical and Research Applications: recommendations of the International RDC/TMD Consortium Network and Orofacial Pain Special Interest Group. J Oral Facial Pain Headache. 2014;28(1):6-27. mehr lesen
21. Slade GD, Ohrbach R, Greenspan JD, et al. Painful Temporomandibular Disorder: Decade of Discovery from OPPERA Studies. J Dent Res. 2016;95(10):1084–1092. mehr lesen
22. Tan EK, Jankovic J. Botulinum toxin A in patients with oromandibular dystonia: long-term follow-up. Neurology. 1999;53(9):2102-2107. mehr lesen
23. Tasi CM, Chou SL, Gale EN, McCall WD. Human masticatory muscle activity and jaw position under experimental stress. J Oral Rehabil. 2002;29(1):44–51. mehr lesen
24. Woolf CJ. Central sensitization: Implications for the diagnosis and treatment of pain. Pain. 2011 Mar;152(3 Suppl):S2–S15. mehr lesen
25. Yehuda R. Biology of posttraumatic stress disorder. J Clin Psychiatry. 2001;62(Suppl 17):41–46. mehr lesen
26. Zúñiga C, Piedimonte F, Díaz S, Micheli F. Acute treatment of trigeminal neuralgia with onabotulinum toxin A. Clin Neuropharmacol. 2013;36(5):146–150. mehr lesen

Manuskriptdaten

Zitierweise

Wilk-Vollmann S, Mund A. Evidenzbasierter Einsatz von Botulinum in der zahnärztlichen Funktionsdiagnostik und Therapie. WMM. 2026;70(3):82-87.

DOI: https://doi.org/10.48701/opus4-850

Für die Verfasser

Oberstarzt Dr. Andreas Mund, M.Sc., FEBOS

Abteilung XXIII – Zahnmedizin

Bundeswehrkrankenhaus Berlin

Scharnhorststraße 13, 10115 Berlin

E-Mail: andreasmund@bundeswehr.org

Manuscript Data

Citation

Wilk-Vollmann S, Mund A. [Evidence-based Use of Botulinum in Dental Functional Diagnostics and Therapy.] WMM. 2026;70(3):82-87.

DOI: https://doi.org/10.48701/opus4-850

For the Authors

Colonel (DC) Dr. Andreas Mund, DDS, M.Sc., FEBOS

Department XXIII - Dental Medicine

Bundeswehr Hospital Berlin

Scharnhorststraße 13, D-10115 Berlin

E-Mail: andreasmund@bundeswehr.org