Evidenzbasierter Einsatz von Botulinum in der zahnärztlichen Funktionsdiagnostik und Therapie

Evidence-based Use of Botulinum in Dental Functional Diagnostics and Therapy

Sophia Wilk-Vollmann^a, Andreas Mund^b

^a Klinik für Anästhesie, Intensiv- und Notfallmedizin, Bundeswehrkrankenhaus Berlin

^b Abteilung Zahnmedizin, Bundeswehrkrankenhaus Berlin

Zusammenfassung

Der Artikel beschreibt die besondere Bedeutung orofazialer Schmerzen, Bruxismus und craniomandibulärer Dysfunktion (CMD) im militärischen Kontext und stellt den evidenzbasierten Einsatz von Botulinum als Teil eines multimodalen Therapieansatzes vor. Er erläutert die enge Verbindung zwischen psychischem Stress, PTBS, Hypervigilanz und neuromuskulärer Hyperaktivität der Kaumuskulatur, die alle zu chronischen Schmerzsyndromen und neuralgiformen Beschwerden führen können. Anhand klinischer Erfahrungen und eines Einsatzfalles wird gezeigt, dass Botulinum muskuläre Hyperaktivität reduziert, Schmerzen moduliert und in bestimmten Fällen eine funktionelle Therapie erst ermöglicht.

CMD wird als multisystemisches Funktionssyndrom mit myofaszialen, posturalen und neurogenen Anteilen beschrieben, das bei Soldatinnen und Soldaten durch dienstspezifische Belastungen besonders relevant ist. Botulinum wirkt sowohl peripher muskelrelaxierend als auch neurochemisch analgetisch und kann zentrale Sensibilisierungsprozesse abschwächen. Gleichzeitig werden therapeutische Grenzen, mögliche strukturelle Folgen wiederholter Injektionen sowie empfohlene Therapieintervalle reflektiert.

Der Artikel stellt das Botulinum-Kompetenzzentrum des Bundeswehrkrankenhauses Berlin und dessen strukturiertes Ausbildungs- und Behandlungskonzept vor. Rechtliche Grundlagen bestätigen die zahnärztliche Anwendbarkeit von Botulinum im funktionellen Bereich, jedoch nicht in ästhetischen Indikationen. Im Rahmen eines multimodalen Gesamtkonzepts wird Botulinum mit Schienentherapie, Physiotherapie, Psychotraumatologie und Pharmakotherapie kombiniert. Abschließend wird die Bedeutung interdisziplinärer Versorgung hervorgehoben und ein Paradigmenwechsel in der wehrmedizinischen Schmerz- und Funktionsbehandlung gefordert.

Schlüsselwörter: Botulinum, Bruxismus, Craniomandibuläre Dysfunktion (CMD), Posttraumatische Belastungsstörung (PTBS), Orofaziale Schmerzen

Summary

This article describes the high clinical relevance of orofacial pain, bruxism, and temporomandibular disorders (CMD) in military medicine and presents the evidence-based use of botulinum as part of a multimodal therapeutic strategy. It highlights the strong interaction among psychological stress, post-traumatic stress disorder, hyperarousal, and muscular hyperactivity of the masticatory system, which frequently results in chronic pain and neuralgiform symptoms. Clinical observations and a case report from an overseas deployment illustrate that botulinum can reduce muscular overactivity, modulate pain, and facilitate functional rehabilitation.

CMD is described as a complex multisystemic condition influenced by myofascial, postural, neurogenic, and psychosocial factors, which are often intensified in military environments. Botulinum shows both peripheral muscle-relaxing and neurochemical antinociceptive effects, thereby mitigating peripheral drive and central sensitization. The article also discusses limitations and potential long-term structural effects of repeated injections, recommending cautious dosing and appropriate treatment intervals.

The botulinum competence center at the Bundeswehr Hospital Berlin is presented, emphasizing structured diagnostics, anatomical injection training, and interdisciplinary collaboration. The legal framework confirms that functional botulinum applications within the masticatory system fall within the professional scope of dentistry, unlike purely aesthetic procedures. Within a multimodal concept, botulinum is combined with occlusal splints, physiotherapy, psychotraumatological care, and pharmacological treatment. The article concludes by illustrating the need to further establish botulinum therapy in military dental care and to strengthen interdisciplinary research and education.

Keywords: botulinum; bruxism; temporomandibular disorders; post-traumatic stress disorder (PTSD); orofacial pain

Die besondere Bedeutung funktioneller orofazialer Störungen in der Wehrmedizin

Die wehrmedizinische Versorgung ist seit jeher durch komplexe Krankheitsbilder geprägt, die sich nicht allein auf rein organische Befunde zurückführen lassen, sondern in einer dynamischen Wechselwirkung zwischen körperlichen, psychischen und psychosozialen Faktoren stehen. Zu dieser Gruppe zählen orofaziale Schmerzen, Bruxismus sowie craniomandibuläre Dysfunktionen (CMD). Diese Störungen treten im militärischen Kontext überdurchschnittlich häufig auf und haben im Alltag der Betroffenen eine erhebliche funktionelle und psychosoziale Relevanz [10][12][15–17][20].

Die im Dienst erlebten Belastungen – darunter körperliche Anstrengung, kognitive Beanspruchung, emotionale Regulation, anhaltendes Stresserleben, erhöhte Alarmbereitschaft sowie potenziell traumatische Ereignisse – beeinflussen das neuromuskuläre System in besonderem Maße und wirken sich auf die Kaumuskulatur und den craniofazialen Funktionskomplex aus [2][9][20][22]. Die Verbindung zwischen psychischem Stress und erhöhter muskulärer Aktivität der Kaumuskulatur ist in der Literatur vielfach beschrieben. Die Kaumuskulatur zählt zu den sensibelsten muskulären Systemen hinsichtlich der Übertragung vegetativer Aktivierungszustände [2][20][22].

Die daraus resultierenden Funktionsveränderungen äußern sich nicht nur in Form nächtlicher Parafunktionen, sondern häufig als umfassendes neuromuskuläres Aktivitätsmuster, das sowohl im Schlaf als auch im Wachzustand auftreten kann. Bei militärischen Patientinnen und Patienten wird dieses Muster durch dienstliche Anforderungen und belastende Einsatzbedingungen zusätzlich verstärkt. Diese Beobachtungen korrespondieren mit internationalen Konsensusdefinitionen, die Bruxismus als multifaktorielles, kontextabhängiges Aktivitätsphänomen einordnen [9][16][17][20][21].

Psychotraumatologische Einflussfaktoren können diese Zusammenhänge weiter verstärken. In der semantischen Analyse von Justenhoven zeigte sich, dass wissenschaftliche Terminologien aus dem Bruxismus- und Stresskontext – darunter Somatisierung, Hypervigilanz sowie Angst- und Anspannungssymptomatik – zunehmend auch im Zusammenhang mit Posttraumatischer Belastungsstörung (PTBS) verwendet werden und damit auf thematische Überschneidungen beider Forschungsfelder hinweisen [15]. Diese Befunde decken sich mit klinischen Beobachtungen im Bundeswehrkrankenhaus Berlin, wo Patientinnen und Patienten mit traumabezogenen Erfahrungen nicht selten ausgeprägte muskuläre Hyperaktivität und orofaziale Schmerzsyndrome aufweisen, die – im Sinne psychosomatischer Zusammenhänge – als somatische Manifestationen psychischer Belastungszustände interpretiert werden können [1][15][18][25].

Um diesen besonderen funktionellen und psychosozialen Anforderungen militärischer Patientinnen und Patienten gerecht zu werden, wurde am Bundeswehrkrankenhaus Berlin ein Botulinum-Kompetenzzentrum für CMD ­eingerichtet. Dieses Zentrum verbindet zahnärztliche Funktionsdiagnostik mit neurobiologischen, manualtherapeutischen, schmerzmedizinischen und psychotraumatologischen Therapieansätzen. Botulinum ist hierbei ein integraler Bestandteil eines multimodalen Behandlungskonzeptes: Es reduziert muskuläre Hyperaktivität, moduliert nozizeptive Signalprozesse und ermöglicht in vielen Fällen erst den erfolgreichen Einstieg in weiterführende funktionelle Therapieformen [1][18][25].

Abb. 1: Injektion von Botulinum in den Musculus masseter. Zuvor erfolgte die Anzeichnung des Muskelbauches und der geplanten Injektionspunkte. (Foto: N. Nittke, Berlin; die Beteiligten haben ihr ausdrückliches Einverständnis zur Veröffentlichung gegeben.)

Terminologische Einordnung: Warum im Folgenden von „Botulinum“ gesprochen wird

Im vorliegenden Beitrag wird bewusst der Begriff „Botulinum“ statt „Botulinumtoxin“ verwendet. Die heute klinisch eingesetzten Präparate sind als hochgereinigte, standardisierte und pharmakologisch kontrollierte Formulierungen des Botulinumneurotoxins Typ A einzuordnen. Der Schwerpunkt der medizinischen Anwendung liegt damit nicht auf einer toxischen Wirkung im Sinne eines „Gifts“, sondern auf einer gezielten, lokal begrenzten neuromodulatorischen Regulation hyperaktiver Muskel- und Schmerzprozesse [1][18][25].

Bruxismus als multifaktorielles Aktivitätsmuster unter militärischen Stressbedingungen

Bruxismus wird in der S3-Leitlinie nicht als Krankheit, sondern als Verhaltensmuster definiert, das von biologischen, psychologischen und sozialen Faktoren beeinflusst wird [17]. Diese Definition ist für die wehrmedizinische Betrachtung von besonderer Relevanz und steht im Einklang mit internationalen Klassifikationsansätzen, die Bruxismus als kontextabhängiges neuromuskuläres Aktivitätsmuster des stomatognathen Systems beschreiben [16][17][21].

Soldatinnen und Soldaten bewegen sich in einem Umfeld hohen Stressniveaus, starker körperlicher Beanspruchung und intensiver emotionaler Anforderungen. Besonders im Wachzustand kommt es zu unbewusster Aktivierung der Kaumuskulatur, wodurch sich ein persistierender Pressmechanismus („awake bruxism“) entwickeln kann [6][20][22]. Für die militärische Versorgung bedeutet dies, dass die Mehrheit der Betroffenen keine primär okklusale Ursache aufweist, sondern ein bio-psycho-soziales Aktivitätsmuster, das durch den Einsatz, die Ausbildung und die Führungsverantwortung zusätzlich verstärkt wird [17][19][20][23][25]. Diese analytische Einordnung bildet die Grundlage für die nachfolgende funktionelle Diagnostik sowie die Auswahl geeigneter Therapieformen.

Fallvorstellung:
Einsatzassoziierte orofaziale Schmerzsymptomatik bei einem Soldaten im Auslandseinsatz

Ein Soldat im laufenden Auslandseinsatz in Mali stellte sich zunächst nicht primär wegen seiner Schmerzsymptomatik, sondern über Umwege in der truppenärztlichen Sprechstunde vor. Im Rahmen des interdisziplinären Austauschs zwischen der Truppenärztin und der Ärztin des beweglichen Arzttrupps ergab sich im Verlauf des Arzt-Patienten-Kontakts ein deutlich komplexeres Beschwerdebild.

Der Patient berichtete über seit Monaten zunehmende, hochgradige orofaziale Schmerzen mit ausgeprägter muskulärer Verspannung, nächtlichem Zähnepressen, ausstrahlenden Gesichtsschmerzen sowie Schlafstörungen. Die Symptomatik war eindeutig einsatzassoziiert und stand in engem zeitlichem Zusammenhang mit einer erheblichen psychischen Dauerbelastung. Der Soldat hatte einen Dienstposten in einer sicherheitsrelevanten Schlüsselfunktion, der nicht ohne erhebliche operative Einschränkungen substituierbar war. Eine vorzeitige Herauslösung aus dem Auslandseinsatz kam für ihn persönlich nicht in Betracht.

Seine bisherige Schmerzmedikation war nur unzureichend wirksam, die funktionelle Einschränkung blieb bestehen, und es bestand die Sorge einer zunehmenden medikamentösen Abhängigkeit bei fehlender kausaler Therapie.

In enger Abstimmung zwischen Truppenärztin, Einsatzführung und den unterstützenden Strukturen im Heimatland wurde schließlich die Möglichkeit geschaffen, Botulinum als funktionelle Therapieoption in das Einsatzgebiet zu überführen. Nach sorgfältiger Indikationsstellung ­erfolgte die gezielte Injektion in die hyperaktiven Anteile der Kaumuskulatur. Bereits nach wenigen Wochen ­zeigte sich eine deutliche klinische Verbesserung: Die Schmerzintensität nahm signifikant ab, nächtliches Pressen und morgendliche Schmerzen reduzierten sich erheblich, und die Schlafqualität verbesserte sich spürbar. Der Patient konnte seinen Dienstposten weiterhin ohne Einschränkung ausüben.

Über den rein funktionellen Behandlungserfolg hinaus erwies sich insbesondere die vertrauensvolle, diskrete ärztliche Begleitung als entscheidender Faktor. Der Patient blieb im Einsatz stabil führungsfähig, eine Eskalation der medikamentösen Analgesie konnte vermieden werden, und die Ärztin-Patienten-Beziehung wirkte stabilisierend auf die gesamte psychosoziale Situation.

Diese Fallkonstellation verdeutlicht den hohen Stellenwert der funktionellen Schmerztherapie im Einsatzsetting und zeigt, dass Botulinum auch unter einsatzbedingten Extrembedingungen eine praktikable, risikoarme und wirksame Option darstellen kann [7][14][26].

Posttraumatische Belastungsstörung und die Transformation psychischer Belastung in ­orofaziale Funktionsstörungen

Die posttraumatische Belastungsstörung (PTBS) kann den Körper in einen Zustand erhöhter Erregungsbereitschaft versetzen. Hyperarousal, Schlafstörungen und vegetative Dysregulation gehen häufig mit erhöhter muskulärer Aktivität der Kaumuskulatur einher [15][25]. Klinische Beobachtungen im Bundeswehrkrankenhaus Berlin zeigen, dass viele PTBS-Betroffene ausgeprägte muskuläre Hypertonie, Press- und Knirschaktivität sowie neuralgiforme Schmerzimpulse entwickeln.

Die Analyse von Justenhoven bestätigt die thematische Annäherung zwischen Bruxismus- und Traumaforschung und stützt die Interpretation muskulärer Funktionsstörungen als somatische Korrelate traumabezogener Belastungsprozesse [1][15][18][25]. Daraus folgt eine therapeutisch relevante Konsequenz: Bei PTBS-Patientinnen und -Patienten sollte die Kaumuskulatur in Diagnostik und Therapie berücksichtigt werden; umgekehrt sollten CMD-Behandlungen psychotraumatologische Aspekte einbeziehen [1][15][18][25]. Botulinum kann hierbei – ­eingebettet in ein multimodales Vorgehen – zur Tonusreduktion und zur Entlastung schmerzassoziierter ­Triggerprozesse beitragen und auf diese Weise psychotherapeutische und manualtherapeutische Maßnahmen funktionell unterstützen [1][18][25].

Craniomandibuläre Dysfunktionen als komplexes, multisystemisches Funktionssyndrom im militärischen Kontext

Craniomandibuläre Dysfunktionen (CMD) umfassen muskuloskelettale, neurogene und sensorische Funk­tionsstörungen, die durch Stress, Fehlhaltungen, Schlafmuster und psychische Belastungen beeinflusst werden [7][9][12][19][20][23]. Mechanische Belastungen durch Schutzausrüstung, Helm- und Lastentragen sowie ­langanhaltende Vorneigung verstärken myofasziale Dysbalancen der Halswirbelsäule und wirken in die Kaumuskulatur hinein [5][18][20]. Chronische muskuläre Verspannungen fördern zentrale Sensibilisierung und begünstigen Schmerzchronifizierung [9][18][19][20][24]. Myofasziale Triggerpunkte, insbesondere im Bereich der Kaumuskulatur, spielen hierbei eine zentrale Rolle [24].

Neuralgiforme Schmerzen: Eine häufig übersehene Facette der craniomandibulären Dysfunktionen

Neuralgiforme, einschießende Gesichtsschmerzen treten bei Patientinnen und Patienten mit CMD signifikant häufiger auf. Ursachen sind muskuläre Triggerzonen, mechanische Kompression trigeminaler Nervenäste und zentrale Sensibilisierung [3][10][20][24]. Viele militärische Betroffene berichten von Attacken entlang des Nervus mandibularis. Botulinum kann diese funktionellen Schmerzimpulse reduzieren, indem es muskuläre Hyperaktivität senkt und die afferente Reizlast verringert [7][14][26].

Botulinum:
Wirkmechanismus, klinische Evidenz und ­therapeutische Anwendung

Botulinum bindet präsynaptisch an cholinerge Nervenendigungen, spaltet das SNARE-Protein SNAP-25 und blockiert die Acetylcholinfreisetzung. Dies führt zu einer langanhaltenden Tonusreduktion der behandelten Muskulatur [1]. Gleichzeitig moduliert Botulinum nozizeptive Mediatoren wie CGRP, Substanz P und Glutamat und beeinflusst sensorische Afferenzen, was zur Reduktion peripherer und zentraler Sensibilisierung beitragen kann [1][4][12]. Die Wirkung setzt innerhalb von 2–14 Tagen ein und erreicht nach etwa zwei Wochen ihr Maximum.

Bei wiederholter Hochdosistherapie sind mögliche strukturelle Muskel- und Knochenanpassungen zu berücksichtigen [13]. Daher werden Behandlungsintervalle von 4–6 Monaten empfohlen, um unerwünschte Veränderungen am Muskel- und Knochengewebe zu vermeiden [7][13][14].

Positive Effekte konnten u. a. bei trigeminalen Schmerzen, myofaszialen Schmerzsyndromen und CMD-assoziierten Beschwerden nachgewiesen werden [7][14][26]. Aufgrund der engen anatomischen Beziehung zur mimischen Muskulatur und zu sensiblen Nervenästen erfordert die Injektionstechnik eine präzise funktionelle Diagnostik, detaillierte anatomische Kenntnisse und eine qualifikationsgebundene Anwendung.

Rechtliche Grundlagen der zahnärztlichen Botulinum-Anwendung

Die funktionelle Anwendung von Botulinum in der Kaumuskulatur erfolgt in der Abteilung Zahnmedizin des Bundeswehrkrankenhaus Berlin ausschließlich bei zahnärztlich-funktioneller Indikation und ist in die Diagnostik und Therapie des stomatognathen Systems eingebettet. Unter diesen Voraussetzungen ist sie – bei entsprechender Qualifikation, strukturierter Befunderhebung, nachvollziehbarer Indikationsstellung sowie angemessener Praxis- und Ablauforganisation – dem Berufsbild der Zahnheilkunde im Sinne des § 1 Abs. 2 der Musterberufsordnung zuzuordnen [4].

Die zahnärztliche Anwendung bezieht sich damit auf therapeutische Eingriffe mit funktionellem Bezug (z. B. CMD, myofasziale Hyperaktivität, orofaziale Schmerzsyndrome) sowie auf Maßnahmen, die der Wiederherstellung, Erhaltung oder Verbesserung der Funktion des stomatognathen Systems dienen. Ästhetische bzw. kosmetische Anwendungen von Botulinum im Gesichts- oder mimischen Muskelbereich ohne funktionelle Indikation und ohne Bezug zum stomatognathen System gehören nicht zum durch die zahnärztliche Approbation umfassten Behandlungsumfang.

Von besonderer Bedeutung ist eine umfassende, verständliche und nachvollziehbar dokumentierte Patientenaufklärung. Diese umfasst insbesondere Indikation und Therapieziel, Wirkprinzip, Wirkeintritt und Wirkbegrenzungen, mögliche Risiken und Nebenwirkungen, alternative Behandlungsoptionen sowie patientenbezogene Verhaltenshinweise nach der Anwendung. Die Aufklärung bildet eine zentrale Voraussetzung für die rechtssichere Durchführung funktioneller Botulinumbehandlungen im zahnärztlichen Kontext.

Das multimodale Therapiekonzept am ­Bundeswehrkrankenhaus Berlin

Die Behandlung von Patientinnen und Patienten mit Bruxismus, CMD und orofazialen Schmerzsyndromen am Bundeswehrkrankenhaus Berlin folgt einem stufenweisen, funktionsdiagnostisch begründeten Entscheidungsmodell. Therapeutische Maßnahmen werden auf Grundlage des klinischen Befundes, der Funktionsanalyse, der Beschwerdeausprägung und des psychosozialen Kontexts ausgewählt.

Botulinum wird dabei gemäß klarer funktioneller Indikation eingesetzt und kann – je nach Schweregrad, Tonusmuster und Beschwerdebild – sowohl im Rahmen einer initialen funktionellen Stabilisierung als auch als ergänzende Interventionsstufe innerhalb des multimodalen Therapiekonzeptes Anwendung finden [1][18][25]. Besondere Bedeutung hat Botulinum dort, wo ausgeprägte muskuläre Hyperaktivität, tonische Pressmuster oder schmerzassoziierte Triggerprozesse andere Therapieformen funktionell einschränken und eine gezielte Tonus- und Reizreduktion erforderlich ist, um den Zugang zu weiterführenden Maßnahmen zu erleichtern.

Bei vielen Patientinnen und Patienten erfolgt – abhängig von Funktionsbefund und Symptomatik – zunächst eine schienentherapeutische Versorgung. Am Bundeswehrkrankenhaus Berlin kommen zahnfarbene, besonders dünne, CAD/CAM-gefräste Funktionsschienen mit adjustierter, funktionsdiagnostisch abgestimmter Oberfläche zum Einsatz. Diese werden aus dem Hochleistungspolymer Eldy Plus^® (Heimerle+Meule GmbH, Pforzheim) hergestellt (Abbildung 2). Sie sind sowohl für das nächtliche als auch – indikationsbezogen – für phasenweises Tragen am Tag geeignet und dienen der funktionellen Entlastung, der muskulären Stabilisierung, dem Schutz sensibler Strukturen sowie der Reduktion afferenter Reizlast.

Abb. 2: Eingesetzte Unterkiefer-Eldy-Schiene, hergestellt im Dentallabor Büker, Dresden. Die Schienen aus diesem neuen Material sind so perfekt auf die Zahnfarbe angepasst und so dünn, dass man sie (fast) nicht sieht. (Foto: P. Maahs, Berlin).

Ergänzend werden je nach Beschwerdeprofil manual- und physiotherapeutische Maßnahmen, haltungs- und bewegungsbezogene Therapieansätze sowie psychologische und schmerzmedizinische Verfahren in das Gesamtkonzept integriert [5][18][24][26]. Muskelrelaxanzien können im zahnärztlichen Kontext indikationsbezogen unterstützend eingesetzt werden. Weitere pharmakologische Optionen, wie z. B. niedrig dosierte trizyklische Antidepressiva oder Antikonvulsiva, werden – sofern angezeigt – im Kompetenzverbund durch die jeweilige ärztliche Fachexpertise (insbesondere Schmerzmedizin, Psychologie/Psychiatrie) initiiert und begleitet [3][10][14].

Das Behandlungsvorgehen am Bundeswehrkrankenhaus Berlin stellt sich damit als multimodales, indikationsbezogen abgestuftes Versorgungskonzept dar, in dem Botulinum – abhängig von Befund und therapeutischer Zielsetzung – eine gezielt funktionelle Rolle einnimmt und gemeinsam mit Schienentherapie, Physiotherapie, psychosozialer Begleitung und schmerzmedizinischer Mitbetreuung integriert wird [5][18][24][26].

Botulinum in der neurologischen Rehabilitation

Bei Patientinnen und Patienten mit neurologischen Hochtonus-Zuständen kann Botulinum tonischen Bruxismus, orale Selbstverletzung und Pflegeschwierigkeiten reduzieren [7][14]. Studien und Fallserien zeigen, dass eine gezielte Injektion in hyperaktive Kaumuskulatur Tonuszustände senken und die Durchführung der oralen ­Pflege erleichtern kann [7][14]. Diese Beobachtungen entsprechen den klinischen Erfahrungen im Bundeswehrkrankenhaus Berlin.

Chronische Schmerzen im craniomandibulären System: Die therapeutische Bedeutung von Botulinum

Chronische orofaziale Schmerzen entstehen aus dem Zusammenspiel peripherer Triggerpunkte, vegetativer Aktivierung und zentraler Sensibilisierung [9][18][19][23][24]. Botulinum kann diesen Kreislauf sowohl durch muskuläre Tonusreduktion als auch durch neurochemische Modulation beeinflussen [1][12][14].

Fazit

Bruxismus, craniomandibuläre Dysfunktion, posttraumatische Belastungsstörung und chronische orofaziale Schmerzen bilden im militärischen Kontext ein komplexes biopsychosoziales Funktionsspektrum, in dem somatische, psychische und belastungsbezogene Faktoren eng miteinander verknüpft sind [9][12][19][20][23]. Neuromuskuläre Aktivitätsmuster der Kaumuskulatur können dabei als somatische Ausdrucksform der Stress- und Traumaverarbeitung verstanden werden und spiegeln die besonderen Anforderungen der militärischen Einsatzrealität wider.

Klinische Erfahrungen und die verfügbare Evidenz zeigen, dass Botulinum – bei klarer funktioneller Indikationsstellung, eingebettet in ein strukturiertes multimodales Therapiekonzept – eine wirksame Option zur Reduktion muskulärer Hyperaktivität und zur Modulation schmerzassoziierter Prozesse sein kann [1][7][14][26].

Den größten therapeutischen Nutzen entfaltet Botulinum im Rahmen eines integrativen Vorgehens, das Funktionsschienentherapie, manual- und physiotherapeutische Maßnahmen, Haltungs- und Bewegungstherapie sowie – bei traumabezogenen Belastungen – psychotraumatologische und schmerzmedizinische Mitbetreuung miteinander verknüpft [5][8][18][25]. In dieser interdisziplinären Perspektive kann Botulinum dazu beitragen, funktionelle Stabilisierung zu erreichen, Press- und Knirschaktivität zu reduzieren und die Voraussetzungen für weiterführende therapeutische Maßnahmen im militärischen Versorgungskontext nachhaltig zu verbessern.

Die im Bundeswehrkrankenhaus Berlin gewonnenen Erfahrungen unterstreichen den Stellenwert von Botulinum als Bestandteil eines funktionsorientierten, evidenzbasierten Behandlungskonzeptes bei komplexen orofazialen Schmerz- und Funktionsstörungen im militärischen Versorgungskontext.

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Manuskriptdaten

Zitierweise

Wilk-Vollmann S, Mund A. Evidenzbasierter Einsatz von Botulinum in der zahnärztlichen Funktionsdiagnostik und Therapie. WMM. 2026;70(3):82-87.

DOI: https://doi.org/10.48701/opus4-850

Für die Verfasser

Oberstarzt Dr. Andreas Mund, M.Sc., FEBOS

Abteilung XXIII – Zahnmedizin

Bundeswehrkrankenhaus Berlin

Scharnhorststraße 13, 10115 Berlin

E-Mail: andreasmund@bundeswehr.org

Manuscript Data

Citation

Wilk-Vollmann S, Mund A. [Evidence-based Use of Botulinum in Dental Functional Diagnostics and Therapy.] WMM. 2026;70(3):82-87.

DOI: https://doi.org/10.48701/opus4-850

For the Authors

Colonel (DC) Dr. Andreas Mund, DDS, M.Sc., FEBOS

Department XXIII - Dental Medicine

Bundeswehr Hospital Berlin

Scharnhorststraße 13, D-10115 Berlin

E-Mail: andreasmund@bundeswehr.org

Verdacht auf Osteomyelitis nach Zahnextraktion – ein Fallbericht

Suspected Osteomyelitis Following Tooth Extraction – Case Report

Oliver Jüllig^a, Andreas Mund^a

^a Abteilung XXIII - Zahnmedizin,Bundeswehrkrankenhaus Berlin

Zusammenfassung

Sechs Monate nach der Extraktion des Zahns 26 traten weiterhin ungeklärte Beschwerden auf. Zur weiterführenden Diagnostik wurde der Patient an die Abteilung Zahnmedizin des Bundeswehrkrankenhauses Berlin überwiesen. Mittels digitaler Volumentomographie zeigte sich eine hypodense Veränderung im Bereich der ehemaligen bukkalen Wurzel mit mottenfraßähnlichem Aussehen. Unter der Verdachtsdiagnose Osteomyelitis erfolgte eine chirurgische Osteotomie der Regio 26 mit augmentativen Maßnahmen und einer Antibiotikatherapie für 4 Wochen mit einem Penicillinderivat in Kombination mit einem β-Laktamase-Inhibitor. Bereits einen Monat nach dem Eingriff hatte der Patient eine deutliche Reduktion des Leidensdrucks mit gelegentlichen nicht beeinträchtigenden Beschwerden.

Schlüsselwörter: Zahnextraktion, Osteomyelitis, Osteotomie, Augmentation, Antibiotika

Summary

Six months after the extraction of tooth 26, unexplained symptoms persisted. The patient was referred to the Department of Dental Medicine at the Bundeswehr Hospital in Berlin for further diagnosis. Digital volume tomography revealed a hypodense change in the area of the former buccal root with a moth-eaten appearance. Based on a suspected diagnosis of osteomyelitis, surgical osteotomy of region 26 was performed with augmentative measures and antibiotic therapy for 4 weeks with a penicillin derivative in combination with a β-lactamase inhibitor. Just one month after the procedure, the patient experienced a significant reduction in suffering with occasional non-impairing symptoms.

Keywords: tooth extraction; osteomyelitis; osteotomy; augmentation; antibiotics

Einleitung

Eine Osteomyelitis ist eine Infektion des Knochenmarks, die sich auf den gesamten Knochen ausbreiten kann. Auslöser im Bereich der Kiefer sind unter anderem dentale Infektionen (z. B. Gingivitis, Periimplantitis, parodontale oder endodontale Läsionen), Frakturen, Tumorerkrankungen oder Bestrahlungen [1][4][5][12]. Dabei ist der Unterkiefer häufiger als der Oberkiefer betroffen. Die Osteomyelitis ist meistens auf einen anatomischen Bereich beschränkt, wobei bei Patienten mit Diabetes, Immunsuppression oder bei hospitalisierten Patienten eine Ausbreitung in andere Bereiche beobachtet werden konnte [5].

Hauptsächlich werden fakultativ anaerobe gramnegative Bakterien in Biopsien von infizierten Knochen nachgewiesen, die im oralen Biofilm vorkommen und häufig schwer zu kultivieren sind [5][12]. Während die Infektion voranschreitet, kann sich Eiter bilden und der Druck im Knochenmark steigen. Dies führt zu Knochennekrose, Auftreibung des Periosts, abnormaler Kortikalis und Abszedierungen. Radiologisch kann sich ein Bild von Mottenfraß zeigen. Mögliche Symptome sind Schmerzen, Gesichtsschwellung, eingeschränkte Mundöffnung, Fieber, Malaise und Lymphadenopathie. Im Unterkiefer kann eine Parästhesie der Lippe auftreten (Vincent-Symptom). Die Krankheitszeichen können durch die Einnahme von antiinflammatorischen und antimikrobiellen Medikamenten verschleiert werden.

Als Differentialdiagnose sollte an Osteosarkome, ein Plattenepithelkarzinom oder fibröse Dysplasie gedacht werden [5][12][13]. Die Therapie erfordert eine langandauernde Antibiotikagabe über 4–8 Wochen in Kombination mit der Gabe eines β-Laktamase-Inhibitors wie z. B. Clavulansäure [5][9]. Da die Penetration der Antibiotika in den infizierten oder nekrotischen Knochen schlecht ist, sollte eine chirurgische Entfernung der infizierten Knochenanteile erfolgen [13].

Fallbeschreibung

Vorgeschichte präoperativer Verlauf

Ein 28-jähriger Soldat wurde mit seit etwa vier Wochen bestehenden Beschwerden im Oberkiefer links sowie Symptomen einer Sinusitis an Zahn 26 im Dezember 2024 an der Klinik für Hals-Nasen-Ohrenheilkunde (HNO) des Bundeswehrkrankenhauses (BwKrhs) Berlin vorstellig. In der Computertomografie (CT) des Mittelgesichts zeigte sich eine Verschattung der Kieferhöhle links ohne Verdacht auf eine Osteolyse im Bereich der Zahnwurzeln (Abbildung 1).

Abb. 1: Axiales CT des Oberkiefers bei Erstvorstellung im BwKrhs Berlin: Verschattung des Sinus maxillaris links ohne periapikale Osteolyse

Zur dentogenen Fokussuche erfolgte ein Konsil in der Abteilung XXIII Zahnmedizin. Bei der Untersuchung zeigten sich pulpitische Beschwerden an Zahn 26 ohne klinisch bestehende Restaurationen oder kariöse Destruktion. Wegen des Leidensdrucks des Patienten wurde der Zahn bei Verdacht auf eine irreversible Pulpitis trepaniert und medikamentös mit Ledermix^® (Riemser, Berlin) behandelt. Ledermix ist ein zahnmedizinisches Kombinationspräparat (Antibiotikum und Kortikosteroid), das in der Zahnmedizin zur Notfallbehandlung bei akuten Entzündungen des Zahnnervs (Pulpitis) und umliegender Strukturen (apikale Parodontitis) eingesetzt wird, um Schmerzen zu lindern, Entzündungen zu hemmen und bakterielle Infektionen zu bekämpfen. Die weitere Therapie sollte in der Zahnarztgruppe am Standort des Soldaten erfolgen.

Bei bestehenden Beschwerden trotz ausreichender Wurzelkanalbehandlung wurde der Zahn in der Notfallsprechstunde einer oralchirurgischen Ambulanz im April 2025 ohne augmentative Verfahren extrahiert. Auf Antibiotika wurde verzichtet, da hierzu keine Indikation bestand. Der Zahn konnte in toto entfernt werden, wobei es zum Verlust der bukkalen Knochenlamelle kam. Der Patient wurde 4 Wochen nach der Extraktion mit persistierenden Beschwerden erneut an der Klinik für Hals-, Nasen-, Ohrenheilkunde des BwKrhs Berlin vorstellig. Im CT zeigte sich ein deutlicher Regress der Verschattung der Kieferhöhle sowie persistierende Extraktionsalveolen mit einem kompakten Randsaum (Abbildung 2). Als Therapie wurde eine symptomatische Behandlung mit Nasenspray Septanasal (TAD Pharma, Cuxhaven) und Sinupret forte (Bionorica, Neumarkt i. d. Oberpfalz) empfohlen.

Abb. 2: Axiales CT des Oberkiefers im Mai 2025, 4 Wochen nach Extraktion von Zahn 26

Im Oktober 2025 wurde der Patient mit progressiven Beschwerden in Region 26 wieder in seiner Zahnarztgruppe vorstellig. Bei einer unauffälligen Panoramaschichtaufnahme (PSA) erfolgte die Überweisung an die Abteilung XXIII des BwKrhs Berlin. Im Extraktionsgebiet bestand ein deutlich eingefallener Alveolarkamm bukkal und eine hochverlaufende nicht-befestigte Gingiva bis an die krestobukkale Knochenkante des Alveolarkamms. Bei Palpation der Regio 26 kam es bukkal zu einer Spontanblutung der Schleimhaut. In der digitalen Volumentomografie (DVT) stellte sich in Regio 26 bukkal eine inhomogene Knochenkante dar mit einem hypodensen Knochen im Bereich der ehemaligen bukkalen Wurzeln. Das Bild erinnerte an Mottenfraß (Abbildung 3). In der Kieferhöhle Regio 26 und 27 zeigte sich eine Verdickung der Schleimhaut. Unter dem Verdacht auf eine Osteomyelitis wurde der Patient über das Krankheitsbild aufgeklärt und ihm die chirurgische Revision empfohlen.

Abb. 3: DVT der Regio 26 im Oktober 2025, 6 Monate nach der Extraktion, (a) und (b) axiale, (c) koronale Ansicht

Therapie

Die chirurgische Revision der Regio 26 erfolgte Anfang November 2025 (Abbildung 4 a-j). Nach Lappenpräparation wurde der Knochen im Bereich der bukkalen Wurzeln des entfernten Zahns 26 trepaniert. Dort bestanden Blutungspunkte aus dem intakten Knochen (Abbildung 4 c). Nach Durchdringung der Kortikalis fiel der Rosenbohrer in infiziertes, weiches Gewebe, welches entfernt wurde, wobei bis an die Schneidersche Membran heran präpariert werden musste (Abbildung 4 d-f). Im Anschluss wurde der Knochendefekt mit xenogenem Knochenersatzmaterial (BioOss, Geistlich, Baden-Baden) aufgefüllt, mit einer Membran (Bio-Gide, Geistlich, Baden-Baden) abgedeckt und die Wundränder mit resorbierbaren Nähten (Ethicon Vicryl 4–0, Johnson & Johnson, New Brunswick, US) adaptiert (Abbildung 4 g-j). Zur postoperativen Analgesie und Infektionskontrolle wurden Ibuprofen 600 mg 1–1–1 bei Bedarf sowie 0,2 % Chlorhexidin-Mundspüllösung für 5 Tage verordnet. Der Patient sollte die mechanische Plaquekontrolle für 5 Tage im OP-Gebiet nicht und ab dem 6. Tag mit einer ultraweichen Zahnbürste bis zur Entfernung betreiben.

Abb. 4: Fotodokumentation der operativen Revision Regio 26:
(a) und (b): präoperative Situation
(c): nach Lappenpräparation
(d) bis (f): Knochentrepanation von weichem infiziertem Knochen
(f): sichtbare Schneidersche Membran
(g): Augmentation
(h): Membranpositionierung
((i) und (j): Nahtverschluss

Abb. 5: Postoperative Röntgenschichtaufnahme der Regio 26

Unter der Verdachtsdiagnose Osteomyelitis wurde eine Antibiotikatherapie mit Amoxiclav 875/12 mg 1–0–1 für 4 Wochen verordnet. Ein Kontrolltermin wurde dem Patienten für drei Tage später angeboten, und ein Termin zur Nahtentfernung wurde 14 Tage später vereinbart. Die Wundheilung zeigte sich an beiden Terminen stadiengerecht, ohne Dehiszenz, und der Patient berichtete von einer deutlichen Reduktion der Beschwerden. Bei der Verlaufskontrolle 1,5 Monate nach der Operation hatte der Patient diskrete Beschwerden, die er nicht mit Medikamenten behandeln musste, und die Mundschleimhaut war blande (Abbildung 6).

Abb. 6: Befund 1,5 Monate postoperativ

Diskussion

Inzidenz der Osteomyelitis

Die Osteomyelitis (OM) ist eine vom Knochenmark ausgehende Entzündung mit einer Inzidenz von 16,7/100 000 in Deutschland. Bezogen auf den Kiefer liegt die Inzidenz bei 1/100 000 ohne Bisphosphonattherapie und bei 1–2 % der Tumorpatienten mit osteoprotektiver Therapie mit Bisphosphonaten [17][18]. Sie betrifft Männer häufiger als Frauen und hat einen Altersgipfel zwischen 60 und 80 Jahren.

Infektionsweg

Als häufigste Lokalisation findet sich mit etwa 75 % die untere Extremität. Bekannt sind 2 Infektionswege: Bei der endogenen OM breitet sich die Infektion hämatogen aus; dies ist der häufigste Infektionsweg bei jungen Patienten unter 16 Jahren. Die exogene OM dagegen hat eine direkte (z. B. externe Inokulation nach Trauma oder OP) oder lymphogene Ausbreitung und ist der häufigste Infektionsweg (ca. 80 %) bei Erwachsenen [3][16]. Gelangen Bakterien in die Knochen, haften sie dort oder an Implantaten an und bilden einen Biofilm. Der weitere Verlauf der Infektion mit der dazugehörigen Destruktion ist abhängig von der Effektivität der Immunantwort, erregerspezifischen Mechanismen und lokalen Faktoren wie Prädilektionsstellen [7][8][14].

Verlaufsformen

Es werden 3 Verlaufsformen unterschieden: Die chronische OM mit einem Anteil von 48 %, die akute OM (33 %) und die unspezifizierte OM (19 %) [17]. Diese unterscheiden sich hinsichtlich Symptomatik und Therapie. Die akute OM beginnt akut bis subakut mit einer Symptomdauer von weniger als 2 Wochen. Lokal zeigen sich eher stechende klopfende Schmerzen mit den klassischen Entzündungszeichen. Systemisch kann sich eine B-Symptomatik mit Fieber, Abgeschlagenheit und gegebenenfalls Sepsis zeigen [2][10][15]. Die chronische OM präsentiert sich meist schleichend mit einer Symptomdauer von mehr als 4 Wochen. Die Schmerzen sind eher dumpf und in Ruhe auftretend. Zusätzlich zu den klassischen Entzündungszeichen kann es zu Pusaustritt aus einer offenen Wunde oder Fistel kommen, systemische Anzeichen sind meistens nicht vorhanden [2][15].

Diagnostik und Therapie

Die Diagnosestellung erfolgt durch die Zusammenschau der klinischen Befunde, ggf. vorliegender Labordiagnostik und der Bildgebung [2][10][15]. Zur Therapie einer OM des Kieferknochens wird die chirurgische Entfernung des infizierten Knochens empfohlen sowie eine langandauernde Antibiotikagabe über 4–8 Wochen, angepasst an das vermutete Keimspektrum. Empfohlen wird die adjuvante Gabe eines β-Laktamase-Inhibitors wie Clavulansäure [5][9]. Die chirurgische Intervention ist aufgrund einer schlechten Penetration der Antibiotika in den infizierten oder nekrotischen Knochen indiziert [13].

Als Differentialdiagnosen kommen Osteoradionekrose, medikamentenassoziierte Osteonekrose, bakterielle Arthritis, maligne und benigne Knochentumoren, Knochenmetastasen, aseptische Knochennekrose, reaktive Arthritis, IgA-Vaskulitis, nichtbakterielle Arthritiden, Gicht, Weichgewebeinfektion, diabetische Neuroosteoarthropathie, Frakturen und eine Bursitis in Betracht [2][13][15].

Im vorgestellten Fall sprachen der zeitliche Zusammenhang mit der Extraktion des Zahnes, die fehlende Manifestation im CT vor der Extraktion und nicht palpable Lymphknoten cervikal und perimandibulär sowie die Bildgebung, die in der Regel eine scharfe Begrenzung zeigt, gegen einen Knochentumor und Knochenmetastasen [15].

Ebenfalls sollten eine Osteodystrophia deformans (Morbus Paget) oder ein Morbus Behçet, eine häufig in der Türkei auftretende Vaskulitis der kleinen Gefäße,abgeklärt werden [6][11]. Zur weiteren Abklärung einer möglichen systemischen Beteiligung wurde der Patient deshalb an seinen Truppenarzt überwiesen.

Fazit

Insgesamt ist die OM ein nicht zu unterschätzendes Krankheitsbild und kann zu persistierender Infektion bzw. Chronifizierung oder zu progredienter Infektion mit lokaler (Abszedierung) oder systemischer Ausbreitung (Sepsis) führen. Folge sind knöcherne Destruktion und Instabilität mit der Folge von pathologischen Frakturen, Fehlstellung bzw. Deformität, Pseud-(Arthrose) und Wachstumsstörung bei offenen Wachstumsfugen, Weichgewebedestruktion mit Chronifizierung der Wunde, Wundheilungsstörung und fehlender Weichgewebedeckung, chronische Schmerzen, Bewegungs- und Funktionseinschränkung und Phlebothrombose sowie Embolie [8]. Abklärung und Therapie sollten immer durch eine Fachabteilung mit Anbindung an eine Klinik erfolgen.

Literatur

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2. Bury DC, Rogers TS, Dickman MM. Osteomyelitis: Diagnosis and Treatment. Am Fam Physician. 2021;104:395–402. mehr lesen
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15. Schmidt-Rohlfing B, Lemmen SW, Pfeifer R, et al. Osteomyelitis im Erwachsenenalter. Diagnostische Prinzipien und therapeutische Strategien (Osteomyelitis in adults. Diagnostic principles and therapeutic strategies). Unfallchirurg 2012;115:55–66. mehr lesen
16. Walter G, Kemmerer M, Kappler C et al. Treatment algorithms for chronic osteomyelitis. Dtsch Arztebl Int 2012;109:257–264. mehr lesen
17. Walter N, Baertl S, Alt V, et al. What is the burden of osteomyelitis in Germany? An analysis of inpatient data from 2008 through 2018. BMC Infect Dis. 2021;21:550. mehr lesen
18. Wimalawansa SJ. Insight into bisphosphonate-associated osteomyelitis of the jaw: pathophysiology, mechanisms and clinical management. Expert Opin Drug Saf 2008;7:491–512. mehr lesen

Alle Bilder: O. Jüllig/Bundeswehrkrankenhaus Berlin

Manuskriptdaten

Zitierweise

Jüllig O, Mund A. Verdacht auf Osteomyelitis nach Zahnextraktion. WMM 2026;70(3):88-92.

DOI: https://doi.org/10.48701/opus4-845

Für die Verfasser

Oberstabsarzt Dr. Oliver Jüllig

Abteilung XXIII - Zahnmedizin

Bundeswehrkrankenhaus Berlin

Scharnhorststraße 13, 10115 Berlin

E-Mail: oliverjuellig@bundeswehr.org

Manuscript Data

Citation

Jüllig O, Mund A. [Suspected Osteomyelitis Following Tooth Extraction].WMM 2026;70(3):88-92.

DOI: https://doi.org/10.48701/opus4-845

For the Authors

Major (DC) Dr. Oliver Jüllig, DMD

Department XXIII - Dental Medicine

Bundeswehr Hospital Berlin

Scharnhorststraße 13, D-10115 Berlin

E-Mail: oliverjuellig@bundeswehr.org