Herzultraschall zwischen Ambulanz, Station und Einsatzmedizin am Bundeswehrkrankenhaus Berlin

Cardiac Ultrasound between Outpatient Care, Inpatient Medicine and Military Medical Care

Robert Wetzstein^a, Christoph Richter^a

^a Klinik für Innere Medizin – Sektion Kardiologie, Bundeswehrkrankenhaus Berlin

Zusammenfassung

Die Sektion Kardiologie und Angiologie der Klinik für Innere Medizin bietet die gesamte kardiovaskuläre Ultraschalldiagnostik auf höchstem fachlichen Niveau an. Das Labor ist von der Europäischen Gesellschaft für Kardiovaskuläre Bildgebung (EACVI) für die transthorakale Echokardiografie und die Stressechokardiografie akkreditiert. Zusätzlich besteht eine große Expertise in der transösophagealen Echokardiografie, beispielsweise zur Evaluation komplexer Herzklappenvitien, aber auch periinterventionell zur Unterstützung des „Guidings“ während der Implantation von Verschlusssystemen wie dem PFO-Occluder (persistierendes Foramen ovale) oder dem LAA-Occluder (Vorhofohr). Somit steht eine leistungsstarke Funktionsdiagnostik sowohl für die hochqualifizierte Versorgung der stationären Patienten des Bundeswehrkrankenhauses, als auch für die flächendeckende ambulante Versorgung unserer Soldatinnen und Soldaten zur Verfügung.

Schlüsselwörter: Herzultraschall, transthorakal, transösophageal, kardiale Funktionsdiagnostik

Summary

The Cardiology and Angiology Division of the Department for Internal Medicine at the Bundeswehr Hospital Berlin offers comprehensive ultrasound diagnostics at the highest professional level. The laboratory is accredited by the European Association of Cardiovascular Imaging (EACVI) for transthoracic and stress echocardiography. In addition, the department has extensive expertise in transesophageal echocardiography, including the evaluation of complex valvular heart diseases, as well as in peri-interventional “guiding” during the implantation of closure devices such as those for a patent foramen ovale (PFO occluder) or the left atrial appendage (LAA occluder). This ensures high-performance functional diagnostics for both the high-quality care of inpatients at the Bundeswehr Hospital and the comprehensive outpatient care of our service members.

Keywords: heart ultrasound; transthoracic echocardiography; transesophageal echocardiography; cardiac functional diagnostics

Einleitung

Das Herzkreislauflabor (HKL)ist die zentrale Anlaufstelle für die nichtinvasive kardiologische Diagnostik am Bundeswehrkrankenhaus Berlin. Einerseits werden die stationären Patienten untersucht, andererseits dient es als Untersuchungsort für die kardiologischen und angiologischen Sprechstunden der Soldatinnen und Soldaten des Einzugsbereichs Ost. An zwei modernen Ultraschallgeräten werden täglich 20–25 Untersuchungen durchgeführt, die das gesamte Spektrum der modernen echokardiografischen Funktionsdiagnostik abbilden: die transthorakale Echokardiografie als Standarduntersuchung des Herzens, bei der der Ultraschallkopf von außen auf die Brust aufgesetzt wird, sowie die transösophageale Echokardiografie, bei der unter Sedierung eine Ultraschallsonde in die Speiseröhre eingeführt wird.

Hiermit sollen Fragestellungen zur Tauglichkeit sowie zur Dienst- und Auslandsverwendungsfähigkeit beantwortet werden, die uns vom Truppenarzt oder vom Karrierecenter der Bundeswehr gestellt werden. Immer größere Bedeutung in der Kardiologie erlangt der Präventionsaspekt: Der schädigende Einfluss häufiger Erkrankungen wie Bluthochdruck, Diabetes mellitus, Hypercholesterinämie oder Adipositas auf Herz und Gefäße soll frühzeitig erkannt und behandelt werden, damit Folgeerkrankungen wie die koronare Herzerkrankung, Kardiomyopathien oder Vorhofflimmern verhindert werden und die Soldatinnen und Soldaten vollumfänglich dienstfähig bleiben. Auch seltene, aber durchaus in der Truppe prävalente Erkrankungen wie angeborene hypertrophe (HCM) und dilatative (DCM) Kardiomyopathien oder angeborene Herzklappenerkrankungen (z. B. bikuspide Aortenklappe) werden regelhaft neu diagnostiziert und im wehrmedizinischen Kontext beurteilt.

Der vorliegende Artikel soll die Bedeutung der modernen Echokardiografie in der ambulanten, stationären und einsatzbezogenen Versorgung am Bundeswehrkrankenhaus Berlin darstellen und unseren Zuweisern einen Einblick in unser umfangreiches Leistungsspektrum geben.

Verfahren der Echokardiografie

Transthorakaler Herzultraschall

Der transthorakale Herzultraschall dient der Erfassung der Herzstruktur (zum Beispiel Dilatation einzelner Herzhöhlen oder Hypertrophie der Herzwände in Verbindung mit der Myokardtextur) sowie der Beurteilung der Herzklappen, ob Stenosen oder Insuffizienzen vorliegen. Mit dem Doppler werden die Flussgeschwindigkeiten und die Druckgradienten über den Herzklappen gemessen sowie ggf. eine Shunt-Diagnostik zwischen zwei Herzkammern ergänzt. Die präzise Quantifizierung der systolischen Funktion des Herzens (ventrikuläre Kontraktion, Ejektionsfraktion) sowie die Beurteilung der diastolischen Funktion (Relaxation, ventrikuläre Füllung) ermöglichen eine leitlinienkonforme Behandlung der Patienten, sei es durch Verordnen von Herzinsuffizienz-Medikamenten oder durch die Indikationsstellung für die Implantation eines internen Kardioverter-Defibrillators (AICD). Schlussendlich werden die herzumgebenden Strukturen wie das Perikard, die Aorta ascendens oder die untere Hohlvene gemeinsam mit den Lebervenen beurteilt. Der Untersuchungsablauf ist standardisiert, sodass auch die Verlaufsbeurteilung über Jahre hinweg vergleichbar ist. Die Dauer einer Untersuchung beträgt 10–15 Minuten und ist damit schnell verfügbar.

Spezialuntersuchungen umfassen die Auswertung von 4D-Datensätzen oder die Beurteilung des Herzens nach Kontrastmittelgabe (wie bei KM-Echokardiografie und Perfusions-Echokardiografie) sowie nach Medikamenten im Rahmen einer Belastungsuntersuchung bei Verdacht auf koronare Herzerkrankung, etwa durch Dobutamin- oder Adenosin-Stressechokardiografie.

Transösophageale Echokardiografie

Bei der transösophagealen Echokardiografie (TEE) wird in Linksseitenlage eine flexible Sonde mit integriertem Ultraschallkopf – ähnlich der Gastroskopie– in die mittlere bzw. untere Speiseröhre eingeführt. Es bedarf also häufig einer intravenösen Sedierung mit Propofol unter entsprechendem Monitoring. Der Vorteil der transösophagealen Anlotung ist, dass die direkt angrenzenden linksseitigen Aorten- und Mitralklappen exakt in ihrer Funktionalität beurteilt werden können. Hier spielen anatomische und physikalische Gründe eine Rolle: Die Sonde liegt im Ösophagus direkt hinter dem linken Vorhof und damit in sehr kurzer Distanz zur Mitral- und Aortenklappe. Es resultiert daraus eine deutlich bessere Bildauflösung ohne störende Strukturen wie die durch Lunge oder Rippen. Dazu kommen höhere Ultraschallfrequenzen mit besserer Detailauflösung. Komplexe Pathologien wie ein Mitralklappenprolaps oder ein „flail leaflet“, aber auch eine bikuspide Aortenklappe, können dargestellt werden. Die oft exzellente Bildqualität erlaubt das sichere Ausschließen einer intrakardialen Thrombusformation, beispielsweise vor geplanter Elektrokardioversion bei Vorhofflimmern. Transgastrisch lässt sich die Trikuspidalklappe in guter Auflösung untersuchen. Zudem ist die TEE der Goldstandard bei Verdacht auf eine Endokarditis: Vegetationen, Abszesse und Perforationen können dargestellt oder ausgeschlossen werden. Nicht zuletzt dient die TEE periprozedural als „Guiding“ im Herzkatheterlabor zur Orientierung während der Implantation von Devices wie einem Verschluss des linken Vorhofohrs (LAA-Occluder) oder eines persistierenden Foramen ovale (PFO) unter der Annahme einer paradoxen Embolie durch die Vorhofscheidewand bei Schlaganfallpatienten.

Fallbeispiele aus der Truppe

Fall 1

Ein 25-jähriger Soldat mit dem Leitsymptom einer belastungsinduzierten Dyspnoe (NYHA II) wurde über den Truppenarzt vorgestellt. Zudem wurde ein Bluthochdruck neudiagnostiziert. In der transthorakalen, dann transösophagealen Echokardiografie wurde eine bikuspide Aortenklappe festgestellt. Die Aortenklappe ist normalerweise trikuspide angelegt; besteht also aus drei Taschen: der linken, der rechten und der nichtkoronaren Tasche. Bei der bikuspiden Aortenklappe wurden embryologisch nur zwei der drei Taschen angelegt beziehungsweise sind zwei der drei Taschen durch eine Raphe verschmolzen. Allermeist, in 70–80 % der Fälle, sind die rechtskoronare und linkskoronare Taschen fusioniert. Hierbei handelt es sich um die häufigste kongenitale Herzklappenanomalie mit einer Prävalenz von 1–2 % der Bevölkerung. Männer sind zu Frauen im Verhältnis von 3:1 betroffen. Durch frühzeitige degenerative Veränderungen wie Kalzifikationen und die resultierenden Scherkräfte eines turbulenten Blutflusses treten im Vergleich zur trikuspiden Normvariante bereits in jüngerem Alter Symptome von Bluthochdruck oder Herzinsuffizienz auf. Es kann zu einer Aortenklappenstenose (60–70 % der Fälle) und/oder Aortenklappeninsuffizienz (20–30 % der Fälle) kommen. Als eigenständige Erkrankung kann eine Dilatation der Aorta ascendens assoziiert sein. Durch die verminderte Elastizität der Aortenwand mit veränderter Matrix resultiert eine erhöhte Steifigkeit und in der Konsequenz ein systolisch erhöhter Blutdruck. Das Pendelvolumen bei Insuffizienz der Aortenklappe mit diastolischem Rückfluss in den linken Ventrikel führt hier zu einer Volumenbelastung. Der linke Ventrikel weist eine erhöhte Wandspannung mit konsekutiver Erhöhung des enddiastolischen Drucks (LVEDP > 15 mmHg) auf. Es zeigt sich die charakteristische große Blutdruckamplitude mit einer auffällig niedrigen Diastole.

Die TEE des Soldaten (Abbildung 1) zeigte einen massiv dilatierten linken Ventrikel (LVEDD 72 mm, Ref. < 55 mm) bei Neudiagnose 07/2017. Klinisch imponieren belastungsabhängige Luftnot sowie Zeichen einer Herzinsuffizienz, wie pulmonale Stauung mit Pleuraergussbildung. Es erfolgte ein operativer Aortenklappenersatz. Die Abbildung 2 zeigt den linken Ventrikel im Rahmen des letzten Sprechstundentermins im März 2026 in der Routinevorstellung mit vollkommen wiederhergestellten internen Dimensionen.

Abb.1: Dilatierter linker Ventrikel und farbduplexsonographischer Nachweis einer Insuffizienz der bikuspid angelegten Aortenklappe (TTE, parasternal lange Achse).

Abb. 2: Blick auf die geöffnete, bikuspid angelegte Aortenklappe: Oben ist die NCC (nichtkoronare Tasche), unten die fusionierte links- (LCC) und rechtskoronare (RCC) Tasche dargestellt. (TEE bei 60 Grad, midösophageal).

Fall 2

Ein 36-jähriger Soldat wird nach einem ischämischen Schlaganfall dringlich zur transösophagealen Echokardiografie ambulant vorgestellt. Beim Schwimmen im Freibad war es zu einer massiven Schwindelsymptomatik gekommen, die auf einen Kleinhirninfarkt mit kardioembolischem Ausbreitungsmuster zurückzuführen war. Andere Ätiologien wie eine Arteriosklerose der hirnversorgenden Arterien wurden ausgeschlossen, der Schlaganfall wurde als kryptogen klassifiziert. Bereits im ­auswärtigen Krankenhaus war folgerichtig die Verdachtsdiagnose einer paradoxen Embolie bei persistierendem Foramen ovale (PFO) gestellt worden.

Im fetalen Blutkreislauf verbindet das Foramen ovale den rechten mit dem linken Vorhof, damit das in der Plazenta oxygenierte Blut den Lungenkreislauf umgeht. Bei etwa 25 % der Erwachsenen bleibt ein klappenartiger Spalt bestehen, wobei deutlich unter 1 % dieser Menschen mit PFO im Leben ein klinisch manifestes, PFO-assoziiertes thrombembolisches Ereignis erleiden. Pathophysiologisch kommt es bei einem kurzzeitigen Druckgradientenwechsel zu einem Rechts-Links-Shunt auf Vorhofebene, über den ein Thrombus aus dem venösen System statt in die Lunge über den linken Vorhof in das arterielle System übertritt. Um die klinische Relevanz dieses potenziellen Shunts zu beurteilen, muss der Patient während der TEE wach genug sein, um ein korrektes Valsalva-Manöver mit Anstieg des intrathorakalen Drucks durchzuführen.

Agitierte Kochsalzlösung¹ wird als intravenöser Bolus über eine cubital gelegte Venenverweilkanüle injiziert, und der transiente Übertritt der Mikrobläschen durch das PFO wird im Moment der Umkehr des intraatrialen Druckgradienten aufgenommen. Innerhalb von drei Herzzyklen müssen > 20 Mikroblasen in den linken Vorhof übertreten, um von einem hämodynamisch relevanten PFO zu sprechen (Abbildung 3) und die Indikation für die Implantation eines Occluders (Abbildung 4) stellen zu können.
Fall 3

Abb. 4: Nachweis endokarditischer Vegetationen der Mitralklappe auf der atrialen Seite (TEE bei 0 Grad und 90 Grad midösophageal)

Abb. 3: Mitralklappe mit farbduplexsonographischem Nachweis einer Insuffizienz mit 3 Jets (TEE bei 30 Grad midösophageal).

Mit undulierendem Fieber seit etwa 2 Wochen wurde ein 41-jähriger Soldat zur stationären Fokussuche in das Bundeswehrkrankenhaus Berlin eingewiesen. Die bei Aufnahme abgenommenen Blutkulturen waren bereits nach acht Stunden mit dem Nachweis von Streptococcus mitis positiv, einem grampositiven Bakterium aus der Mundflora, das taxonomisch der „Viridans“-Gruppe zugeordnet ist und ein häufiger Erreger der infektiösen Endokarditis ist. Auf genauere Nachfrage wurde anamnestisch eine mutmaßlich übertrieben penible Zahnpflege mit mehrfach täglichem Zähneputzen und dem Reinigen der Zahnzwischenräume eruiert. Bekanntlich tritt bei der Mundpflege immer eine gewisse Anzahl von Bakterien des Mundraums ins Blut über und kann als transiente Bakteriämie im peripheren Blut nachgewiesen werden. Am häufigsten ist jedoch ein schlechter Zahnstatus die Ursache für eine rezidivierende, klinisch bedeutsame Bakteriämie mit Entstehung einer infektiösen Endokarditis.

Bereits von transthorakal (Abbildung 5) kam eine frei flottierende, endokarditische Vegetation zur Darstellung, die an den Segeln der Mitralklappe anhaftend zur Darstellung kam. Eine Vegetation besteht aus fibrinvernetztem Thrombusmaterial, in das die Zellen der Immunabwehr und die bakteriellen Erreger eingebettet sind. Sie imponiert meist fadenförmig bis polypoid rundlich irregulär, meist oszillierend mobil und kann eine Größe von wenigen Millimetern bis zu mehreren Zentimetern erreichen. Auch der Halteapparat der Herzklappe sowie das paravalvuläre Myokard können in Form eines Teilausrisses (Chordaruptur) mit resultierender akuter hochgradiger Klappeninsuffizienz oder durch eine Abszessbildung periannulär betroffen sein. Oft ist die Seite des niedrigeren Drucks, bei der Mitralklappe also an der Vorhofseite des Segels, von der Anhaftung der endokarditischen Vegetationen betroffen.

Abb. 5: Übertritt des Kontrastmittels durch das PFO in das linke Atrium (TEE midösophageal bei 100 ° und bei 190 °)

Eine am Folgetag durchgeführte transösophageale Echokardiografie (Abbildung 6) bestätigte den Befund und konnte erfreulicherweise Lokalkomplikationen ausschließen. Aufgrund der fortgeschrittenen Destruktion der Mitralklappe mit resultierender hochgradiger Insuffizienz war eine chirurgische Sanierung mit Klappenersatz 4 Wochen nach Beginn der resistenzgerechten Antibiotikagabe die Therapie nach Wahl. Der operative Eingriff verlief komplikationslos, die Infektion war somit ausgeheilt. Es bleibt ein per se erhöhtes Rezidivrisiko (2–10 %), wobei der weitere Verlauf unseres Patienten prognostisch durch folgende Faktoren begünstigt wurde: Es bestanden keine persistierenden infektiösen Herde, das erregerbezogene Risiko war bei Streptokokken der Viridansgruppe im Vergleich zu zum Beispiel Staphylococcus aureus niedriger, und die Antibiotikatherapie wurde vollständig inklusive 2-wöchiger postoperativer Fortführung verabreicht. Auf eine entsprechende Antibiotika-Prophylaxe vor zukünftigen „Hochrisikoeingriffen“, etwa zahnärztlichen Eingriffen, ist zu achten.

Abb. 6: Aufsicht auf den implantierten PFO-Occluder (TEE bei 30 Grad midösophageal)

Bildrechte: Alle Bilder Robert Wetzstein

Manuskriptdaten

Zitierweise

Wetzstein R, Richter C. Herzultraschall zwischen Ambulanz, Station und Einsatzmedizin am Bundeswehrkrankenhaus Berlin. WMM 2026;70(7–8):335-338.

DOI: https://doi.org/10.48701/opus4-914

Für die Verfasser

Oberfeldarzt Dr. Robert Wetzstein

Klinik für Innere Medizin – Sektion Kardiologie

Bundeswehrkrankenhaus Berlin

Scharnhorststr. 13, 10115 Berlin

E-Mail: robertwetzstein@bundeswehr.org

Manuscript Data

Citation

Wetzstein R, Richter C. Cardiac Ultrasound between Outpatient Care, Inpatient Medicine and Military Medical Care. WMM. 2026;70(7–8):335-338.

DOI: https://doi.org/10.48701/opus4-914

For the Authors

Lieutenant Colonel (MC) Dr. Robert Wetzstein, MD

Department of Internal Medicine, Cardiology and Angiology Division

Bundeswehr Hospital Berlin

Scharnhorststr. 13, D-10115 Berlin

E-Mail: robertwetzstein@bundeswehr.org