Sonografie in der Gastroenterologie:
Klinische Entscheidungsfindung im militärmedizinischen Alltag

Ultrasound in Gastroenterology: Clinical Decision-Making in Everyday Military Medicine Practice

Samuel Kim^a, Nicole Müller^a, Michael Ludwig^a, Trixi Braasch^a

^a Klinik für Innere Medizin, Bundeswehrkrankenhaus Berlin

Zusammenfassung

Die transabdominelle Sonografie ist ein wesentliches Werkzeug im militärmedizinischen Alltag zur Abklärung akuter Bauchbeschwerden. Sie erlaubt eine schnelle und nicht-invasive Entscheidungsfindung, auch bei eingeschränkter diagnostischer Infrastruktur. Der Artikel stellt häufige akutmedizinische gastroenterologische Fragestellungen aus sonografischer Sicht dar, darunter biliäre Pathologien, akute Pankreatitis, Ileus, Harnstau und freie intraabdominelle Flüssigkeit. Zusätzlich wird die Bedeutung der Kontrastmittelsonografie bei stumpfem Abdominaltrauma erläutert. Die Relevanz der Sonografie in der wehrmedizinischen Begutachtung bei Lebererkrankungen und chronisch-entzündlichen Darmerkrankungen wird besonders hervorgehoben.

Die Sonografie in der Gastroenterologie ermöglicht eine zielgerichtete Triage und Therapieplanung, setzt jedoch Untersuchungserfahrung und eine strukturierte Ausbildung voraus.

Schlüsselwörter: Sonografie, Militärmedizin, Abdominalerkrankungen, Begutachtung, Entscheidungsfindung, nicht-invasive Diagnostik, Kontrastmittelsonografie

Summary

Transabdominal ultrasound is an essential tool in military medical practice for evaluating acute abdominal complaints. It enables rapid, non-invasive clinical ­decision-making, even under conditions with limited diagnostic infrastructure. This article presents common acute gastroenterological scenarios from an ultrasound perspective, including biliary pathologies, acute pancreatitis, ileus, urinary obstruction, and free intra-abdominal fluid. In addition, the role of contrast-enhanced ultrasound in blunt abdominal trauma is described. The relevance of ultrasound in military medical assessment is addressed too, particularly for liver disease and inflammatory bowel disease.

Ultrasound in gastroenterology thus enables targeted triage and treatment planning but requires operator experience and structured training.

Keywords: ultrasound; military medicine; abdominal disorders; medical evaluation; decision-making; non-invasive diagnostics; contrast-enhanced ultrasound

Einleitung

Die transabdominelle Sonografie hat im militärmedizinischen Alltag einen hohen klinischen Stellenwert bei akuten gastroenterologischen Fragestellungen. Insbesondere unter Bedingungen limitierter diagnostischer Infrastruktur ermöglicht sie eine rasche, nicht-invasive Einschätzung abdomineller Beschwerden und unterstützt die unmittelbare klinische Entscheidungsfindung. Moderne, portable Geräte ermöglichen den flexiblen Einsatz auch unter erschwerten Bedingungen. Zudem ist die Methode jederzeit verfügbar, strahlungsfrei und wiederholbar. Im Vordergrund steht nicht die vollständige Diagnostik, sondern die frühzeitige Differenzierung zwischen konservativ behandelbaren, interventions- oder operationspflichtigen und potenziell verlegungsbedürftigen Krankheitsbildern. Darüber hinaus besitzt die transabdominelle Sonografie Bedeutung für die Verlaufsbeurteilung sowie die Einordnung chronischer Erkrankungen im Rahmen der militärmedizinischen Begutachtung.

Abklärung akuter Beschwerden

Akute biliäre Pathologien

Rechtsseitiger Oberbauchschmerz erfordert die Differenzierung zwischen Gallenkolik, akuter Cholezystitis und Choledocholithiasis mit oder ohne Cholangitis, da sich daraus unmittelbar das weitere Vorgehen ergibt [12][15]. Die Gallenblase wird mit dem konvexen Schallkopf (3–5 Hz) im subkostalen Schrägschnitt rechts untersucht, der Ductus hepatocholedochus (DHC) im Schulter-Nabel-Schnitt (rechte Schulter zum Nabel) ventral der Vena portae dargestellt und vermessen. Die Schallkopfhaltung ist in Abbildung 1 dargestellt.

Abb. 1: Sonografie akuter biliärer Pathologien:

(A) Cholezystitis mit verdickter Gallenblasenwand und entzündlichem Flüssigkeitssaum (Pfeile) sowie einem Konkrement (K) mit dorsaler Schallauslöschung. Subkostaler Schrägschnitt rechts.

(B) Extrahepatische Cholestase mit erweitertem DHC und Konkrementnachweis (Pfeil) mit dorsaler Schallauslöschung ventral der Vena portae (VP). Schulter-Nabel-Schnitt.

(Bildrechte: Michael Ludwig, Thilo Pulpanek).

Typisch für eine Cholezystitis (Sensitivität 81–82 %, Spezifität 80–83 %) sind eine Gallenblasenwandverdickung ≥5 mm (Abbildung 1A), pericholezystische Flüssigkeit und ein positives sonografisches Murphy-Zeichen [10][15]. Das sonografische Murphy-Zeichen beschreibt einen inspirationsabhängigen Druckschmerz über der Gallenblase mit Atemhemmung. Eine Schichtung der Gallenblasenwand kann zusätzlich auftreten, ist jedoch unspezifisch. Eine akalkuläre Cholezystitis ist selten (5–10 %) [10]. Echogene Konkremente (Sensitivität 95–98 %, Spezifität 100 %) mit dorsalem Schallschatten bei normaler Gallenblasenwand (< 5 mm) und fehlender pericholezystischer Flüssigkeit sowie ein fehlendes sonografisches Murphy-Zeichen sprechen bei entsprechender Klinik für eine Gallenkolik [12]. Ein erweiterter DHC (> 6 mm bei nicht operierter Gallenblase) weist auf eine Choledocholithiasis hin [12] (Abbildung 1B). Der Nachweis von Gallengangssteinen ist sonografisch gut möglich (Sensitivität 73 %, Spezifität 91 %) [11].

Bei Gallenkoliken ist ein konservatives Vorgehen unter engmaschigem klinischem und sonografischem Monitoring möglich, während die akute Cholezystitis neben einer kalkulierten antibiotischen Therapie idealerweise eine frühe elektive operative Therapie erfordert. Die Choledocholithiasis bedarf einer interventionellen Therapie mittels endoskopisch retrograder Cholangiopankreatikografie (ERCP). Eine Cholangitis, d. h. systemische Infektionszeichen (Fieber oder laborchemische Entzündungszeichen), ein Verschlussikterus oder erhöhte Cholestase-Parameter im Blut sowie sonografisch ein erweiterter Gallengang oder eine Choledocholithiasis (Ablösung der Charcot-Trias durch Tokyo-Kriterien), sind Notfälle mit dringlicher antibiotischer Therapie und sofortiger biliärer Drainagenotwendigkeit mittels ERCP [11][12][13].

Akute Pankreatitis

Die Diagnose der akuten Pankreatitis wird bei Vorliegen von zwei der folgenden drei Kriterien gestellt:

• typische akute gürtelförmige Oberbauchschmerzen,
• Serumwert der Lipase ≥ 3-fach erhöht und/oder
• passende bildgebende Befunde [3].

Die Sonografie dient primär der ätiologischen Einordnung, insbesondere zur Differenzierung zwischen biliärer und nicht-biliärer Genese; ihre Sensitivität ist limitiert und stark untersucher- sowie patientenabhängig [3]. Sollte die Ursache der Pankreatitis unklar bleiben, zeigen wiederholte Sonografien im Verlauf eine höhere Sensitivität bei der Detektion biliärer Ursachen [5].

Das Pankreas wird im epigastrischen Transversalschnitt dargestellt, der Pankreasschwanz ggf. über linksseitige Interkostalschnitte (Abbildung 2). Bei eingeschränkter Einsehbarkeit kann eine Wasserfüllung des Magens (200–500 ml) unmittelbar vor der Sonografie die Darstellung verbessern [21]. Typisch ist ein vergrößertes, echoarmes Pankreas mit unscharfer Kontur und ggf. peripankreatischer Flüssigkeit (Abbildung 2).

Abb. 2: Sonografie der akuten Pankreatitis im epigastrischen Transversalschnitt: Unterteilung des Pankreas in Caput (1), Corpus (2) und Cauda (3).

Akute Pankreatitis: vergrößertes, inhomogenes Pankreas mit interstitiellem (echoarmem) Ödem insbesondere der Cauda (Pfeil). Peripankreatisches Exsudat (E). Begleitstrukturen: anliegender Magen (M); A. mesenterica superior (AMS); Aorta abdominalis (Ao). (Bildrechte: Michael Ludwig, Thilo Pulpanek).

Die Therapie mit intravenöser Volumengabe, Analgesie und Thromboseprophylaxe erfolgt stationär, bei biliärer Genese in einer Einrichtung mit Möglichkeit zur ERCP. Im Auslandseinsatz erfordert jede akute Pankreatitis aufgrund ihrer potenziellen Dynamik eine Repatriierung.

Ileus

Akute abdominelle Schmerzen mit Übelkeit, Erbrechen und ausbleibender Stuhl- oder Windpassage erfordern die Differenzierung zwischen mechanischem und paralytischem Ileus. Die Untersuchung erfolgt systematisch in allen vier Quadranten in Rückenlage mit einem konvexen Schallkopf (3,5–5 MHz).

Ein mechanischer Ileus des Dünndarms zeigt sich typischerweise durch eine Dilatation ≥ 3 cm mit sichtbaren Kerckring-Falten (als Klaviertasten- oder Strickleiterphänomen bezeichnet, siehe Abbildung 3), Pendelperistaltik und einen Kalibersprung als abruptem Übergang von dilatiertem zu kollabiertem Darm (Sensitivität 88 %, Spezifität 54–74 % für POC) [1][2]. Freie Flüssigkeit zwischen den Darmschlingen kann auf eine beginnende Strangulation hinweisen [2]. Demgegenüber findet sich beim paralytischen Ileus eine diffuse Dilatation von Dünn- und Dickdarm ohne Kalibersprung bei fehlender oder deutlich reduzierter Peristaltik. Strangulationszeichen stellen einen Notfall dar und umfassen eine Wandverdickung > 3 mm, eine aufgehobene Wandschichtung, fehlende Perfusion im Farbdoppler sowie zunehmende freie Flüssigkeit. Bei unklarer Befundlage sollte, sofern verfügbar, eine ergänzende Computertomografie erfolgen; andernfalls die operative Exploration.

Abb. 3: Sonografie eines Dünndarmileus: Darstellung deutlich dilatierter Dünndarmschlingen mit betonten Kerckring-Falten im Sinne eines Strickleiter- beziehungsweise Klaviertastenphänomens, vereinbar mit einem mechanischen Ileus (Bildrechte: Michael Ludwig).

Ein mechanischer Dünndarmileus mit Strangulationszeichen erfordert eine sofortige chirurgische Versorgung. Ein paralytischer Ileus mit bekannter Ursache (z. B. bei Pankreatitis) kann initial konservativ behandelt werden.

Harnstau

Harnstaubedingte Beschwerden sind eine wichtige Differenzialdiagnose bei abdominellen Beschwerden und manifestieren sich typischerweise als Flankenschmerzen mit Ausstrahlung in die Leiste. Entscheidend ist die Abgrenzung zwischen unkomplizierter Nierenkolik und möglicherweise infizierter Harnstauung.

Die Nieren werden in Flanken- oder Interkostalschnitten dargestellt. Eine Dilatation des Nierenbeckenkelchsystems weist auf eine Hydronephrose hin (Abbildung 4). Steine zeigen sich als echogene Strukturen mit dorsalem Schallschatten, sind jedoch sonografisch nicht immer unmittelbar nachweisbar. Die Sonografie ist hochsensitiv für den Nachweis einer Hydronephrose, aber deutlich weniger sensitiv für den direkten Steinnachweis (Sensitivität 45 %, Spezifität 94 % für Harnleiter und 88 % für Nierensteine) [20].

Abb. 4: Harnstau Grad I bis IV:

Grad I: Echofreie (schwarze) Erweiterung des Nierenbeckens noch ohne Beteiligung des Kelchsystems

Grad II: Erweiterung von Becken und Kelchhälsen, ggf. der Nierenkelche

Grad III: Deutliche Erweiterung des Beckens und aller Kelche mit beginnender Zurückdrängung des Nierenparenchyms

Grad IV: Vollständige Zurückdrängung des Nierenparenchyms.

(Bildrechte: Michael Ludwig, Thilo Pulpanek).

Eine unkomplizierte Nierenkolik bzw. ein Harnleiterstein < 7 mm ohne Infektzeichen kann konservativ behandelt werden [19]. Eine infizierte Harnstauung ist ein urologischer Notfall. Weitere Indikationen zur Eskalation sind höhergradige Obstruktion, therapierefraktäre Schmerzen sowie eine Obstruktion bei Einzelniere oder bilateraler Beteiligung [19][20]. Im Auslandseinsatz ist in diesen Fällen eine Repatriierung erforderlich; in der truppenärztlichen Versorgung besteht die Indikation zur dringlichen stationären Einweisung.

Kontrastmittelsonografie bei stumpfem Abdominaltrauma

Die Kontrastmittelsonografie (CEUS) ermöglicht beim stumpfen Abdominaltrauma eine sensitivere Detektion parenchymatöser Organverletzungen als die konventionelle Sonografie und dient der weiteren Abklärung unklarer Befunde [6][18]. Sie kommt insbesondere bei hämodynamisch stabilen Patienten zum Einsatz [17]. Die Untersuchung erfolgt nach intravenöser Gabe eines Ultraschallkontrastmittels (z. B. SonoVue^®, 1,0–2,4 ml Bolus) mit einem konvexen Schallkopf (3–5 MHz) bei niedrigem mechanischem Index. Die Beurteilung erfolgt phasenspezifisch und dauert maximal 5–7 min.

In der frühen arteriellen Phase (ca. 10–30 s) lassen sich aktive Blutungen als Kontrastmittelaustritt erkennen. In der anschließenden langen parenchymalen Phase zeigt sich eine homogene Organperfusion, sodass traumatische Läsionen als nicht kontrastaufnehmende Defekte klar abgrenzbar sind (Abbildung 5A).

Abb. 5: Milzruptur mit und ohne CEUS nach stumpfem Abdominaltrauma:

(A) B-Bild-Sonografie der Milz mit allenfalls unscharf abgrenzbarem echoreichem Areal ohne sichere Läsionsdifferenzierung (Pfeil).

(B) Kontrastmittelsonografie der Milz mit nicht perfundierten, teils keilförmigen Arealen (Pfeil) bei sonst homogener Kontrastmittelanreicherung des Milzparenchyms, vereinbar mit traumatischer Milzläsion beziehungsweise Milzruptur

(Bildrechte Michael Ludwig).

Die Kontrastmittelsonografie erhöht die Sensitivität beim Nachweis parenchymatöser Milzverletzungen gegenüber der konventionellen Sonografie deutlich (ca. 85–95 % vs. 40–60 %). CEUS erlaubt eine differenzierte Beurteilung, insbesondere bei Milzverletzungen, und kann in ausgewählten Fällen eine Computertomografie ergänzen oder ersetzen [6][18]. Bei hämodynamisch instabilen Patienten bleibt jedoch die sofortige operative Versorgung vorrangig. Im Auslandseinsatz kann CEUS bei hämodynamisch stabilen Patienten die zentrale Bildgebung ermöglichen und die weitere Versorgung maßgeblich steuern.

Militärmedizinische Begutachtung

Leber

Die Abklärung erhöhter Leberwerte ist ein häufiger Vorstellungsgrund in der ambulanten Inneren Medizin. Im Rahmen der Begutachtung erlaubt die Kombination aus konventioneller Sonografie, Elastografie und ggf. Kontrastmittelsonografie eine strukturierte Einschätzung von Parenchymveränderungen, Fibrosegrad und fokalen Läsionen.

Eine Steatosis hepatis ist zunächst eine deskriptive Diagnose und zeigt sich als diffuse Echogenitätssteigerung des Leberparenchyms im Vergleich zur Nierenrinde, ohne direkte Aussage über Fibrosegrad oder Ursache (Abbildung 6A). Fortgeschrittene chronische Veränderungen können sich als inhomogenes Parenchym und eine irreguläre Leberkontur im Sinne einer beginnenden Zirrhose darstellen (Abbildung 6B). Zudem zeigen sich Flussveränderungen im Sinne der portalen Hypertension sowie Umgehungskreisläufe.

Abb. 6: Leberpathologien:

(A) Steatosis hepatis, erkennbar an deutlich erhöhter Echogenität des Leberparenchyms (L) im Vergleich zur Niere (N) sowie an verminderter Gefäßdarstellbarkeit im Sinne einer Gefäßrarefizierung. Flankenschnitt.

(B) Fortgeschrittene Leberzirrhose, gekennzeichnet durch eine nodulär konfigurierte, unregelmäßige Leberoberfläche (Pfeil). Begleitend Aszites (A) und Dilatation der Vena portae (VP) als Ausdruck einer portalen Hypertension. Ventral der V. portae zeigt sich der Ductus hepaticus communis (DHC). Interkostalschnitt rechts. (Bildrechte: Michael Ludwig, Thilo Pulpanek).

Die Scherwellenelastografie (Abbildung 7) ist ein in moderne Sonografiegeräte integriertes, nicht-invasives Verfahren zur Abschätzung des Fibrosegrades und wird regelhaft zur Verlaufsbeurteilung eingesetzt, insbesondere bei metabolisch assoziierter Fettlebererkrankung (MAFLD). Die Lebersteifigkeit wird in kPa angegeben und sollte zur Einordnung mit klinischen Parametern und Scores, wie dem FIB-4-Index, kombiniert werden [9]. Für valide Messungen ist eine nüchterne Untersuchung (mindestens 4 h Nahrungskarenz) erforderlich, da postprandial eine erhöhte hepatische Perfusion zu einer Überschätzung der Lebersteifigkeit führen kann [7].

Abb. 7: Leberspezialdiagnostik – Scherwellenelastografie
(A) Steatosis hepatis ohne Hinweis auf relevante Fibrosierung. Homogen niedrigsteife Parenchymdarstellung (blau) mit einem Messwert von 4,0 kPa.
(B) Deutlich erhöhte Lebersteifigkeit, dargestellt durch rot-gelbe Areale, mit einem Messwert von 23 kPa, vereinbar mit fortgeschrittener Fibrose bei metabolisch dysfunktionsassoziierter Steatohepatitis (MASH) (Bildrechte: Michael Ludwig).

Die Kontrastmittelsonografie der Leber ermöglicht bei fokalen Leberläsionen eine weiterführende Charakterisierung anhand des dynamischen Kontrastmittelverhaltens in der arteriellen, portalvenösen und späten Phase. Nach Bolusapplikation erfolgt die phasenspezifische Beurteilung über etwa 5–7 Minuten; die Untersuchung ist damit rasch durchführbar. Benigne Läsionen zeigen typischerweise ein charakteristisches Perfusionsmuster ohne Auswaschen (Wash-out), während maligne Läsionen häufig eine arterielle Hypervaskularisation mit anschließendem Wash-out aufweisen [8]. Abbildung 8 zeigt Beispiele hierzu.

Abb. 8: Kontrastmittelsonografie der Leber mit Darstellung und Differenzierung fokaler Leberläsionen basierend auf arterieller, portalvenöser und später Phase des Kontrastmittelverhaltens. (Bildrechte M. Ludwig).

Darm

Bei chronisch entzündlichen Darmerkrankungen (CED) ermöglicht die Sonografie die Beurteilung der Darmwanddicke, der Wandschichtung und der entzündlichen Aktivität. Die Untersuchung erfolgt primär mit einem Konvexschallkopf (2–5 MHz), bei oberflächlichen Strukturen ergänzend mit einem Linearschallkopf (5–12 MHz).

Beim Morbus Crohn finden sich typischerweise segmentale Wandverdickungen (> 3 mm), eine vermehrte Vaskularisation im Farbdoppler, eine gestörte oder aufgehobene Wandschichtung, vergrößerte mesenteriale Lymphknoten sowie eine entzündliche Fettgewebsimbibierung des Mesenteriums [16]; besonderes Augenmerk gilt dem terminalen Ileum (Abbildung 9A). Demgegenüber zeigt die Colitis ulcerosa meist eine kontinuierliche, auf das Kolon begrenzte Wandverdickung (> 4–5 mm) mit erhaltener Schichtung und ausgeprägter Vaskularisierung [16], ohne ausgeprägte mesenteriale Begleitreaktion (Abbildung 9B).

Abb. 9: Darmsonografie:
(A) Darstellung einer Ileitis terminalis mit signifikanter Wandverdickung des terminalen Ileums (Messlinie bei A) auf 6,8 mm (> 3 mm), umgebender entzündlicher Fettgewebsimbibierung (F) sowie prästenotischer Dilatation (D).
(B) Bild einer Sigmoiditis mit ausgeprägter Wandverdickung des Sigmas (> 5 mm, Pfeil) und vermehrter Vaskularisation im Farbdoppler als Ausdruck entzündlicher Aktivität.
(Bildrechte: Michael Ludwig).

Im Rahmen der gastroenterologischen Sprechstunde für Soldaten dient die Darmsonografie der Beurteilung der Krankheitsaktivität und des Krankheitsverlaufs. Sie wird zunehmend zur Kontrolle der Remission eingesetzt und kann als nicht-invasives Monitoringverfahren die Frequenz endoskopischer Kontrollen reduzieren, ersetzt jedoch aktuell die endoskopische und histologische Diagnostik nicht [1][14].

Grenzen der abdominellen Sonografie

Die abdominelle Sonografie ist untersucherabhängig und durch Patientenkonstitution, Darmgas und eingeschränkte Schallfenster begrenzt. Retroperitoneale, tiefliegende oder kleine Läsionen sind oft nur eingeschränkt beurteilbar. Sie eignet sich für eine rasche orientierende Dia­gnostik, erlaubt jedoch keine vollständige Differenzierung. Insbesondere Hohlorganverletzungen, retroperitoneale Blutungen und frühe Entzündungen können unauffällig bleiben. Bei unklaren Befunden sollte eine ergänzende CT durchgeführt werden.

Fazit

Die transabdominelle Sonografie ist im wehrmedizinischen Alltag im In- und Ausland ein zentrales diagnostisches Instrument, das unter eingeschränkten Bedingungen eine schnelle, zielgerichtete Entscheidungsfindung ermöglicht. Ihre Stärken liegen in der unmittelbaren Verfügbarkeit, der fehlenden Strahlenbelastung und der Möglichkeit zur wiederholten Verlaufskontrolle. Gleichzeitig erfordert ihre Anwendung Erfahrung und eine strukturierte Ausbildung.

Die hohe klinische Relevanz der Sonografie spiegelt sich auch in der strukturierten Weiterbildung in der Klinik für Innere Medizin am Bundeswehrkrankenhaus Berlin wider, in der alle durch die internistische Abteilung rotierenden Assistenzärztinnen und -ärzte der Inneren und Allgemeinmedizin eine ein- bis dreimonatige Rotation in der Ultraschalldiagnostik unter Aufsicht eines DEGUM-3-zertifizierten Untersuchers absolvieren.

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Manuskriptdaten

Zitierweise

Kim S, Müller N, Ludwig M, Braasch T. Sonografie in der Gastroenterologie: Klinische Entscheidungsfindung im militärmedizinischen Alltag. WMM 2026;70(7–8):324-329.

DOI: htttps://doi.org/10.48701/opus4-906

Für die Verfasser

Oberstabsarzt Dr. Samuel Kim

Klinik für Innere Medizin

Bundeswehrkrankenhaus Berlin

Scharnhorststr. 13, 10115 Berlin

E-Mail: samuelkim@bundeswehr.org

Manuscript Data

Citation

Kim S, Müller N, Ludwig M, Braasch T. [Ultrasound in Gastroenterology: Clinical Decision-Making in Everyday Military Medicine Practice]. WMM 2026;70 (7–8):324-329.

DOI: htttps://doi.org/10.48701/opus4-906

For the Authors

Major Dr. Samuel Kim, MD

Department of Internal Medicine

Bundeswehr Hospital Berlin

Scharnhorststr. 13, D-10115 Berlin

E-Mail: samuelkim@bundeswehr.org