Perkutane ultraschallgestützte Interventionen

Percutaneous Ultrasound-guided Interventions

Richard Lerch^a, Michael Ludwig^a

^a Klinik für Innere Medizin, Bundeswehrkrankenhaus Berlin

Zusammenfassung

Ultraschallgestützte perkutane Interventionen sind zentrale minimalinvasive Verfahren in der Diagnostik und Therapie. Sie ermöglichen die präzise, bildgesteuerte Punktion, Biopsie und Drainage unter Echtzeitkontrolle und haben zahlreiche offene Eingriffe ersetzt. Dieser Artikel stellt die wichtigsten Interventionen und technischen Aspekte vor und beleuchtet deren Bedeutung für Einsätze.

Schlüsselwörter: Sonografie, perkutane Interventionen, militärische Einsätze

Summary

Ultrasound-guided percutaneous interventions are key minimally invasive procedures for diagnosis and therapy. They enable precise, image-guided puncture, biopsy, and drainage under real-time imaging and have replaced many open surgical procedures. This article presents the most important interventions and technical aspects and highlights their significance for clinical practice.

Keywords: sonography; percutaneous interventions; military operations

Einleitung

In der Historie wurden diagnostische Punktionen bereits lange vor der modernen Bildgebung durchgeführt, zunächst orientiert an der Palpation und an anatomischen Landmarken. Die erste Leberpunktion wird auf das Jahr 1895 datiert [6].

Mit der Verfügbarkeit der Sonografie entwickelte sich die ultraschallgestützte Punktion zu einem Standardverfahren, da sie als einziges bildgebendes Verfahren ermöglicht, während des Punktionsvorgangs die Punktionsnadel, die Zielläsion und die umgebenden Strukturen in Echtzeit darzustellen. Daher ist eine zielgenaue und gewebeschonende Punktion auch von kleinen Strukturen möglich. Dabei sind ultraschallgestützte Interventionen deutlich weniger invasiv als chirurgische Eingriffe, in der Regel schneller verfügbar und kostengünstiger [13]. Viele Interventionen können in Lokalanästhesie durchgeführt werden; alternativ ist eine periinterventionelle Analgosedierung möglich. Aufgrund dieser Vorteile haben ultraschallgestützte Interventionen chirurgische Eingriffe in vielen Indikationen ersetzt und gehören heute zu den wichtigsten minimalinvasiven Verfahren mit hohem Stellenwert in der Diagnostik und Therapie vieler Erkrankungen [8][13].

Terminologie

Punktion steht als Überbegriff für das Einführen einer Hohlnadel in den Körper. Mit Hilfe der Punktion können Flüssigkeiten oder Gewebe (Biopsat) entnommen werden.

Drainage bezeichnet die Ableitung von Flüssigkeiten oder Gasen über einen eingelegten Drainagekatheter.

Biopsie bezeichnet den Vorgang der Gewebeentnahme und kann mittels verschiedener Techniken durchgeführt werden. In diesem Artikel wird auf die perkutane Biopsie mittels Feinnadelaspiration und Stanzbiopsie fokussiert.

Feinnadelaspiration bezeichnet die Gewebeentnahme mit einer sehr dünnen Nadel (Durchmesser ≤1 mm, > 18 Gauge). Die Probengewinnung erfolgt durch Aspiration, dabei werden einzelne Zellverbände, aber kaum zusammenhängende Gewebestücke gewonnen.

Stanzbiopsien werden über einen Schneidmechanismus Gewebezylinder aus der Zielläsion herausgestanzt, dazu werden in der Regel großkalibrigere Hohlnadeln mit Gewebeentnahmemechanismus genutzt (Durchmesser > 1 mm, < 18 Gauge). Ziel ist die Gewinnung einer ausreichenden Gewebeprobe für die histologische, immunhistochemische und gegebenenfalls die molekularpathologische Analyse [12].

Indikationsstellung und Vorbereitung

Die Wahl des Verfahrens richtet sich nach der klinischen Fragestellung, der Lokalisation, einer Nutzen-Risiko-Abwägung sowie dem Patientenwunsch.

Nach der klinischen Zielstellung lassen sich Punktionen in therapeutische und diagnostische Punktionen einteilen.

Therapeutische Punktionen sind zum Beispiel Entlastungspunktionen bei Perikard- oder Pleuraerguss bzw. Aszites. Hier gibt es klare Indikationen zur Punktion, die in Abwägung mit den oben genannten Faktoren zu beachten sind [3][4][5].

Diagnostische Punktionen dienen der Asservierung flüssigen oder festen Probenmaterials zur laborchemischen, mikrobiologischen oder histopathologischen Untersuchung. Zum Beispiel bei Pleuraergüssen ist für diese diagnostischen Zwecke die Asservierung von circa 50 ml Erguss ausreichend.

Zusätzlich muss präinterventionell die Dringlichkeit geklärt werden, also ob es sich um eine notfallmäßige, dringliche oder elektive Punktion handelt. Während bei elektiven Punktionen das Punktionsrisiko weitestmöglich minimiert werden muss (Absetzen der Antikoagulation, Nüchternheit) und höhere Maßstäbe an die Qualität der Aufklärung angelegt werden, müssen diese Faktoren im Notfall gegen den potenziellen Nutzen einer schnellstmöglichen Intervention abgewogen werden.

Die klassischen Interventionsrisiken wie Blutung, Infektion, Verletzung von Nachbarstrukturen, allergische Reaktionen und Schmerzen müssen präinterventionell berücksichtigt und im Aufklärungsgespräch thematisiert werden.

Besonders die Reduzierung des Blutungsrisikos sollte im Mittelpunkt präventiver Überlegungen stehen. Dazu gehören die Bewertung des Blutungsrisikos im Zusammenhang mit der Intervention, die Anamnese zu Gerinnungsstörungen und Blutungsereignissen, die Überprüfung relevanter Laborwerte (wie Thrombozyten, PTT, INR, Serumkreatinin) sowie das Management von gerinnungshemmenden Medikamenten.

Im Falle einer periinterventionellen Analgosedierung müssen zusätzliche potenzielle Risiken wie Atemwegsprobleme, Atemversagen, Hypotonie/Schock und maligne Hyperthermie beachtet werden. Als Schutzmaßnahmen sollten präinterventionell Nüchternheit, periinterventionelles Monitoring der Vitalparameter sowie das Vorhalten eines Notfallwagens eingehalten werden. Aufgrund der vielen zu beachtenden Faktoren hat sich in unserer Klinik die verpflichtende Anwendung einer präinterventionellen Checkliste zur Erhöhung der Patientensicherheit bewährt (Abbildung 1).

Abb. 1: Präinterventionelle Checkliste der Klinik für Innere Medizin am Bundeswehrkrankenhaus Berlin

Instrumentarium für ultraschallgestützte Interventionen

Parazentesen in der Pleura- und Peritonealhöhle erfolgen in der Regel mit Punktionsnadeln, die aus einer flexiblen, atraumatischen äußeren Hohlkanüle und einer starren, spitzen Innennadel bestehen. Während hierzu viele Jahre Venenverweilkatheter verwendet wurden, sind heute spezielle Punktionsnadeln mit zusätzlichen Drainageöffnungen (z. B. Schlottmann-Nadel) in vielen Krankenhäusern Standard. Bei deutlich erhöhtem Punktionsrisiko, wie zum Beispiel bei der Pleurapunktion beatmeter Patienten, kommen auch spezielle atraumatische Sicherheitsnadeln (Veres-Nadel) zum Einsatz.

Für Drainagen verwendet man in der Regel Pigtail-Katheter in verschiedenen Größen, teilweise auch mit Fadensperrung zur Verhinderung einer Dislokation. Bei Pleuraerguss und Pneumothorax kommen dagegen zumeist Thoraxdrainagen zum Einsatz, heutzutage üblicherweise in Seldinger-Technik (statt der offenen chirurgischen Technik) eingebracht.

Biopsienadeln werden zunächst anhand der Stanztechnik in End-Cut- und Side-Cut-Nadeln unterschieden (Abbildung 2). Bei End-Cut-Nadeln werden verschiedene namensgebende Hohlnadel-Schliffe differenziert (z. B. Menghini- oder Franseen-Nadeln). Manuelle Nadeln eignen sich zur Biopsie eher oberflächlicher und fixierter Zielstrukturen, halb- bzw. vollautomatische Nadeln dagegen bei tiefliegenden und atemmobilen Strukturen.

Abb. 2: Biopsiemechanismus von Side-Cut- und End-Cut- Nadeln. (Illustration ©Amboss GmbH, mit freundlicher Genehmigung)

Punktionstechniken

Bei den Punktionstechniken werden drei unterschieden. Die erste Technik ist die sonografisch assistierte Punktion. Bei großen Pleuraergüssen oder Aszites kann präinterventionell die Punktionsstelle sonografisch bestimmt und markiert werden, die eigentliche Punktion erfolgt im Anschluss „blind“.

Bei sonografisch gestützten Punktionen erfolgt die ­Punktion unter kontinuierlicher sonografischer Darstellung. Bezüglich der Schallkopfposition wird dabei eine In-­plane oder Out-of-plane-Technik unterschieden (Abbildung 3).

Bei der In-plane-Technik erfolgt die Punktion in der Schallebene, so dass die Punktionsnadel kontinuierlich sichtbar ist (Abbildungen 3 a und b). Diese Technik erfordert fortgeschrittene koordinative Fähigkeiten, wird jedoch durch den Einsatz eines Punktionsaufsatzes am Schallkopf deutlich vereinfacht.

Bei der Out-of-plane-Technik kreuzt die Nadel die Schallebene senkrecht oder schräg; sichtbar ist sie meist nur als echogener Punkt, was die sichere Identifikation der Nadelspitze erschwert (Abbildungen 3 c und d).

Abb. 3: (a) In-plane-Technik; (b) In-plane-Biopsie einer fokalen Leberläsion (Metastase); (c) Out-of-plane-Technik; (d) Out-of-plane-Darstellung bei der Anlage eines zentralvenösen Katheters (ZVK) (Bildrechte: Bild a und c [1], Bild b und d Michael Ludwig).

 

CEUS für ultraschallgestützte Punktionen

Der Stellenwert von Contrast-Enhanced Ultrasound (CEUS) für ultraschallgestützte Punktionen besteht vor allem darin, präinterventionell anhand der Gewebekontrastierung vitale von nekrotischen Arealen zu differenzieren, um so die diagnostische Effizienz zu erhöhen (Abbildungen 4 a und b) [11]. Darüber hinaus kann CEUS helfen, nativsonografisch nicht oder nur unzureichend abgrenzbare Läsionen zu detektieren bzw. abzugrenzen [11].

 

Abb. 4: Bildreihe eines malignitätssuspekten Lymphknotens:
(a) Im B-Bild mit Powerdoppler sieht man kaum Binnenvaskularisation.
(b) Im CEUS stellen sich die perfundierten, vitalen Gewebeanteile kontrastiert (orange) dar, während sich nekrotische Areale unkontrastiert (schwarz) demarkieren (c) Die Biopsie (in in-plane-Technik) erfolgt in den im CEUS detektierten vitalen Anteilen.
(Bildrechte: Michael Ludwig)

Die Komplikationsrate hängt von vielen Faktoren ab. Neben den schon genannten wie Blutgerinnung und Komorbiditäten sind Punktionsort, Zugangsweg und Nadelgröße wesentlich. Oberflächlich liegende Strukturen wie Lymphknoten oder die Schilddrüse gelten eher als risikoarme Punktionsziele. Grund dafür ist auch die Möglichkeit, nach der Punktion eine gute Kompression über der Punktionsstelle auszuüben.

Die Punktion gut durchbluteter Organe wie der Milz oder der Nieren ist etwas risikoreicher [13]. In vielen Geweben sowie im Parenchym abdomineller Organe sind Blutungen durch zunehmende Gewebekompression meist selbstlimitierend. Problematischer sind Blutungen in die Pleura- oder Peritonealhöhle, die sich nicht selbst komprimieren und keine äußerlichen Blutungsstigmata aufweisen. Bei solchen Eingriffen sollte daher postinter­ventionell, nach circa 4 Stunden, eine Kontrolle des Hämoglobinwerts erfolgen.

Ultraschallgestützte Interventionen und der Nutzen für Einsätze

Die Durchführung ultraschallgestützter Gewebebiopsien sollte im Regelfall mindestens unter fachärztlicher Supervision erfolgen und den entsprechenden Fachabteilungen vorbehalten sein.

Dagegen hat die Durchführung von Punktionen und ­Anlage von Drainagen zur Therapie pathologischer Flüssigkeits- oder Luftansammlungen eine hohe militär­medizinische Relevanz. Besonders wichtig sind diese Interventionen in der Notfall- und Intensivmedizin und sollten daher möglichst breit ausgebildet werden. Die Anwendung ultraschallgestützter Verfahren bei perkutanen Interventionen führt zu einer signifikanten Steigerung der Effektivität und Sicherheit [9].

Literatur

1. Armbruster W, Eichholz R, Notheisen T (Hrsg). Ultraschall in der Anästhesiologie: Grundlagen, Nadelnavigation, Gefäßpunktionen, Nervenblockaden, Atemnotdiagnostik (2. Auflage). Filderstadt: AEN-Verlag, 2016.
2. AWMF-Leitlinienregister. S2k Leitlinie Operative Therapie benigner Schilddrüsenerkrankungen [Internet]. AWMF 2021.[Letzter Zugriff 7. Mai 2026]; verfügbar unter: https://register.awmf.org/de/leitlinien/detail/088–007.
3. Dai Q, Xian X, Han L, et al. CEUS-guided percutaneous core needle biopsy for peritoneal lesions: A 10-year retrospective study on initial diagnostic yield and associated factors. Eur J Radiol. 2026;199:112809.
4. Fischer U, Friedemann B. Referenz Radiologie – Mammadiagnostik. Stuttgart, Thieme-Verlag, 2026.
5. Gerbes AL, Labenz J, Appenroth B, et al. Aktualisierte S2k-Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Gastroenterologie, Verdauungs- und Stoffwechselkrankheiten (DGVS) „Komplikationen der Leberzirrhose“: AWMF-Nr.: 021–017. Z Gastroenterol 2019;57(05):611–680.
6. Mercaldi CJ, Lanes SF. Ultrasound guidance decreases complications and improves the cost of care among patients undergoing thoracentesis and paracentesis. Chest. 2013;143(2):532–538.
7. Qiao A, Samuel AS, Merrill C, Brahmania M, Wilson SR. Occult liver nodules: their detection and characterization with CEUS. Abdom Radiol (NY). 2025 Aug;50(8):3476–3487.
8. Rathert P, Roth S, Lindemann-Docter K, Knüchel-Clarke R. Zytomorphologie, Grading und Klassifikation. In: Rathert P, Roth S, Hakenberg O, Neuendorf J (Hrsg). Urinzytologie und Sedimentanalyse. Berlin, Heidelberg: Springer 2018: 29–38.
9. Schotten L, Hartnack J. Pleuraerguss – rationale Diagnostik. Z. Für Pneumol. 2026;23(2): 75–81.
10. Stremmel C, Scherer C, Lüsebrink E, et al. Treatment of acute cardiac tamponade: A retrospective analysis of classical intermittent versus continuous pericardial drainage. Int J Cardiol Heart Vasc. 2021 Feb 5;32:100722..
11. Strnad BS, Kristeva M, Itani M, et al. Percutaneous Core Biopsy Devices: A Detailed Review and Comparison of Different Needle Designs. Ultrasound Q. 2024 Mar 1;40(1):1–19.
12. Sun Z, Yu X, Ma J, Zhou T, Zhang B. Efficacy of CEUS-guided biopsy for thoracic and pulmonary lesions: a systematic review and meta-analysis. BMC Med Imaging. 2025 May 12;25(1):158.
13. Tung-Chen Y, Teigell Muñoz FJ, Aleman Belando S et al. Percutaneous core needle biopsy guided by ultrasound: a narrative review. J Ultrasound. 2025 Sep;28(3):575–585.
14. Veltri A, Bargellini I, Giorgi L, Almeida PAMS, Akhan O. CIRSE Guidelines on Percutaneous Needle Biopsy (PNB). Cardiovasc Intervent Radiol. 2017 Oct;40(10):1501–1513.

Manuskriptdaten

Zitierweise

Lerch R, Ludwig M. Perkutane ultraschallgestützte Interventionen. WMM 2026;70(7–8):320-323.

DOI: htttps://doi.org/10.48701/opus4-907

Für die Verfasser

Oberstabsarzt Dr. Richard Lerch

Klinik für Innere Medizin

Bundeswehrkrankenhaus Berlin

Scharnhorststr. 13, 10115 Berlin

E-Mail: richardlerch@bundeswehr.org

Manuscript data

Citation

Lerch R, Ludwig M. [Percutaneous Ultrasound-guided Interventions]. WMM 2026;70(7–8):320-323.

DOI: htttps://doi.org/10.48701/opus4-907

For the Authors

Major (MC) Dr. Richard Lerch, MD

Department of Internal Medicine

Bundeswehr Hospital Berlin

Scharnhorststr. 13, D-10115 Berlin

E-Mail: richardlerch@bundeswehr.org