Prüfquoten der Bundeswehrkrankenhäuser – Reaktionsmöglichkeiten auf Leistungskürzungen durch den Medizinischen Dienst

Steven Kießling¹, Jan Philipp Krüger¹, Frank Engel², Alexander Bell², Uwe Wienstruck¹, Ulrich Wesemann³

¹ Abteilung Zentrales Klinisches Management, Bundeswehrkrankenhaus Berlin

² Fachabteilung V Krankenhausmanagement, Kommando Gesundheitsversorgung der Bundeswehr Koblenz

³ Psychotraumazentrum der Bundeswehr, Berlin

Zusammenfassung

Die Reformen im Gesundheitssystem haben Auswirkungen auf das Finanzierungsmanagement der Bundeswehrkrankenhäuser (BwKrhs). Zwar sind die BwKrhs keine Wirtschaftsunternehmen mit einer klassischen Gewinn- und Verlustrechnung, unterliegen als Teil der Bundeswehr mit einem zugeteilten Gesamtbudget jedoch den Regeln der Bundeshaushaltsordnung. Das Budget wird vom Bundesministerium der Verteidigung (BMVg) vorgegeben und schließt alle Personal-, Bau-, und Sachkosten wie bei jeder anderen Bundesdienststelle des BMVg mit ein.

Allerdings unterliegen BwKrhs den gesetzlichen Rahmenbedingungen, wenn sie zivile Patientinnen und Patienten behandeln und in diesem Zusammenhang, anders als z. B. militärische Kampfverbände, Einnahmen aus der Patientenbehandlung erwirtschaften. Dies betrifft dann u. a. auch die Vorgaben des Krankenhausentgeltgesetzes. Die normativen Zielwerte haben bei deren Nichteinhaltung erhebliche Auswirkungen auf den Erlös. Das Monitoring der Zielwerte und gegebenenfalls deren Korrekturen zur Einhaltung obliegt dem Sachgebiet Medizincontrolling der Abteilung Zentrales klinisches Prozess-, Leistungs- und Ressourcenmanagement (ZKM). Dies umfasst auch die Bearbeitung aller Anfragen durch den Medizinischen Dienst (MD). Aufgrund von Kürzungen durch den MD wird das vollständige Vergütungspotenzial nicht erreicht.

In diesem Kurzbeitrag gehen wir darauf ein, wie sich die Prüfquoten des MD auf Kürzungen des Gesamtbudgets für die BwKrhs auswirken. Zusätzlich hat der prozentuale Anteil der mit Kürzungen verbundenen Fälle erheblichen Einfluss auf die höchstzulässige Prüfquote. Ziel dieses Beitrags ist es, die Kliniken aller BwKrhs zu sensibilisieren, damit Kürzungen weiter gesenkt werden. Hierfür werden konkrete Kürzungsgründe analysiert und als Hilfestellung bereitgestellt. Dies betrifft insbesondere die Dokumentation von Leistungen und medizinischen Begründungen, um künftige Prüfquoten positiv zu beeinflussen.

Keinesfalls soll dies ein Aufruf sein, medizinische Leistungen nicht zu erbringen, nur weil sie nicht abgerechnet werden können. Die medizinisch umfassende und sichere Patientenbetreuung ist neben der besonderen einsatzmedizinischen Expertise ein herausragendes Qualitätskriterium der BwKrhs.

Schlüsselwörter: Gesundheitssystem, Krankenhausreform, Prüfquote, Medizinischer Dienst, Leistungskürzung, Bundeswehrkrankenhaus, Einsatzmedizin

Einleitung

Bereits seit einigen Jahren wird das deutsche Gesundheitssystem reformiert. Für das Finanzmanagement der Bundeswehrkrankenhäuser (BwKrhs) sind aufgrund der Behandlung von Patienten, die über die gesetzliche Krankenversicherung (GKV) versichert sind, beispielsweise das Krankenhauszukunftsgesetz [2], das Krankenhausversorgungsverbesserungsgesetz [4] und das Krankenhaustransparenzgesetz [5] sowie die Regelungen der Notfallreform [3] relevant. Die Einnahmen durch Leistungserbringung sind durch die Krankenhausreform erheblich beeinflusst, wozu sich der damalige Gesundheitsminister Karl Lauterbach im April 2024 wie folgt äußerte [1]:

„Wir haben das Krankenhaussystem bislang im Blindflug geflogen und keine Daten über die Verteilung der Leistungen gehabt. Das ändert sich nun. Wir werden einen drastischen Umbau sehen“.

Dieser „drastische Umbau“ wird durch eine höhere Nachweispflicht und zunehmende Überprüfungen in den Krankenhäusern spürbar. Dies hat damit einen entscheidenden Einfluss darauf, wie hoch die Kürzungen bei der Vergütung der erbrachten Leistungen ausfallen. Ein aktuelles Beispiel für die genannten Ziele ist der „Bundes-Klinik-Atlas“. Bezogen auf die stationären Fallzahlen und Leistungen werden alle relevanten Daten – unter anderem dem Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus (InEK) – übermittelt [2]. Dem InEK sind zum 31. März des aktuellen Jahres die stationären Daten des Vorjahres in Form eines Datensatzes gemäß § 21 des Krankenhausentgeltgesetzes (KHEntgG) zu melden. Hierbei werden nur die abgerechneten DRG-Fälle (Diagnosis Related Groups) berücksichtigt.

Der zu meldende Datensatz muss die in § 21 Absatz 2 Nummer 2f KHEntgG genannten Haupt- und Nebendiagnosen nach dem aktuell gültigen Diagnosesystem (ICD) enthalten. Ebenfalls müssen die durchgeführten Operationen und Prozeduren (OPS) nach § 301 Absatz 2 Satz 1 und 2 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch (SGB V) aufgeführt werden und dem entlassenden Fachbereich zugeordnet werden können. Die Gesamtmenge umfasst alle stationären Fälle mit allen dokumentierten ICD- und OPS-Codes. Einzelne Fälle, Leistungen oder Tage können vom Medizinischen Dienst der Krankenkassen gekürzt werden. Die Restmenge wird abschließend bei den Krankenkassen abgerechnet und dient als Datengrundlage für § 21 KHEntgG. Aufgrund der Kürzungen werden im Bundes-Klinik-Atlas niedrigere Zahlen angegeben, als vom Leistungserbringer am Patienten tatsächlich durchgeführt wurden.

Einfluss des Medizinischen Diensts (MD)

Nach der Reform der Medizinischen Dienste der Krankenversicherung (MDK) 2020 sollten die ehemals als MDK bezeichneten Arbeitsgemeinschaften der Krankenkassen zu einer eigenständigen und neutralen Körperschaft des öffentlichen Rechts mit der Bezeichnung Medizinischer Dienst MD werden [3].

Der Arbeitsumfang des MD ist unter anderem dem § 275 SGB V zu entnehmen. Hierbei unterliegen der MD, die Krankenkassen und die Leistungserbringer dem Wirtschaftlichkeitsgebot des § 12 SGB V. Bei allen Leistungen ist zu prüfen, ob diese ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sind und ob dabei das Maß der erkennbaren Notwendigkeit nicht überschritten wird. Diese Prüfung wird im Auftrag der Krankenkassen vom MD durchgeführt und umfasst die gesetzlich Versicherten. Davon sind die Bundeswehrkrankenhäuser nicht ausgenommen, sie unterliegen der eingeführten Prüfquote nach § 275c SGB V. Die Einteilung erfolgt in vier Prüfgruppen, wie Tabelle 1 zu entnehmen ist.

Die Anzahl der beanstandeten Prüfungen bestimmt, welche Gruppe für das Krankenhaus gilt. Dadurch wird festgelegt, wie hoch die Prüfquote für den nächsten Prüfzeitraum maximal sein darf. Die Prüfquote gibt an, wie hoch der prozentuale Anteil aller stationären Fälle sein darf, die vom MD angefragt werden können. Weiterhin definiert die Gruppe die für den Leistungserbringer pro beanstandeter und verlorengegangener Fallprüfung anfallende Strafzahlung von mindestens 300 € pro Fall. Die vierte Gruppe der Prüfquoten gemäß § 275c Absatz 2 ist zwingend zu vermeiden, da sie zu einer Anzeige beim Sozialministerium führt und eine unbegrenzte Prüfquote durch den MD legitimiert. Dies zeigt die dringende Notwendigkeit einer Analyse der Minderungsgründe für die BwKrhs.

Prüfquoten der Bundeswehrkrankenhäuser

Der Spitzenverband der Gesetzlichen Krankenversicherungen (GKV) stellt einmal im Quartal Daten zu Prüfquoten und zur Anzahl geminderter Fälle zur Verfügung [4]. Daraus lässt sich der Anteil der Prüfungen mit Beanstandungen ableiten. Jede Anfrage des MD wird im Krankenhausinformationssystem (KIS) durch das Medizincontrolling im Programmmodul MD-Monitor eingegeben. Der Export erfolgt über einen MD-Listmanager und bildet die Grundlage für die Analyse. Hat die Krankenkasse eine Auffälligkeit nach § 2 Abs. 1 Satz 1 oder § 3 der Prüfverfahrensvereinbarung (PrüfvV) erkannt, wird der MD beauftragt, diesen stationären Fall zu prüfen. Für diese Prüfung muss mindestens ein Grund gemäß § 4 PrüfvV angegeben werden. Darunter fallen:

• Primäre Fehlbelegung (Fragen zur Indikation für die stationäre Aufnahme),
• Sekundäre Fehlbelegung (Prüfung der Liegedauer),
• Kodierprüfung (korrekte Abbildung von Diagnosen und Prozeduren) sowie
• Strukturprüfung (Voraussetzungen für spezifische Leistungen).

Es können ein oder mehrere Gründe aufgeführt werden.

Um die Nachweispflicht dieser Gründe einerseits und ein darüberhinausgehendes, detailliertes Monitoring zu ermöglichen, werden im MD-Monitor im KIS folgende Kennwerte dokumentiert:

• Aufenthaltsdauer gekürzt,
• Fallzusammenführung,
• Hauptdiagnose geändert,
• Nebendiagnose entfernt,
• Nebendiagnose geändert,
• Prozedur entfernt,
• Prozedur geändert,
• Umwandlung stationär – ambulant und
• Sonstige.

Die Anfrage der Krankenkasse kann in einem Vorverfahren (Falldialog) gemäß § 5 PrüfvV direkt verhandelt werden. Hierbei kann das Krankenhaus zustimmen oder die fehlenden bzw. begründenden Unterlagen einreichen. Sollte es zu keiner Einigung kommen, übernimmt der beauftragte MD die Fallprüfung. Danach folgt ein MD-Gutachten für die Kasse und das Krankenhaus. Die abschließende Entscheidung über die Wirtschaftlichkeit der Leistung oder zur Korrektur der Abrechnung wird nach § 8 Absatz 1 PrüfvV von der Krankenkasse getroffen.

Aufgrund der Gültigkeit für den Systemverbund BwKrhs wurde durch das Kommando Gesundheitsversorgung (KdoGesVers) V 2.2. – Medizincontrolling eine erweiterte Betrachtung angefordert und beauftragt.

Gekürzte Aufenhaltsdauer häufigster Kürzungsgrund

Nach einer Prüfung von drei BwKrhs ist mit ca. 60 % der häufigste Kürzungsgrund die gekürzte Aufenthaltsdauer, da der MD bei unzureichender Dokumentation oder bei unbegründet langer Behandlung Tage kürzt. Die Umwandlungen von stationären in ambulante Fälle sowie die Kodierung sind mit ca. 20 % weitere Kürzungsgründe. Dabei handelt es sich um einen Aufenthalt aufgrund einer Operation, die ohne spezielle Begründung ambulant nach § 115b SGB V hätte durchgeführt werden müssen.

Die extrahierten Daten ermöglichen eine Feinauswertung bis hin zum einzelnen Fall pro Klinik. Somit lässt sich jede DRG mit dem jeweiligen Kürzungsgrund eindeutig identifizieren, um die Prozesse entsprechend anzupassen. Ziel des internen Medizincontrollings muss eine Minderung der MD-Kürzungen sein, sodass die durchgeführten Leistungen zum einen vergütet und zum anderen im § 21-Datensatz ausgewertet werden. Die tatsächlich erbrachten Leistungen der BwKrhs können somit in den Daten dargestellt werden.

Eine Auswertung der finanziellen Minderungen ist aus multifaktoriellen Gründen aufgrund der aktuellen technischen Gegebenheiten nicht valide durchführbar. Die Daten werden manuell in das Krankenhausinformationssystem (KIS) eingetragen, und die Differenzen zwischen erster und zweiter Rechnung werden nicht automatisch berechnet. Das haben nicht nachvollziehbare Fehler in der Datenauswertung aufgezeigt. Die MD-Prüfquote wird durch die Anzahl der gekürzten Anfragen und nicht durch ihr finanzielles Volumen beeinflusst, sodass die Daten aus dem MD-Listmanager eine optimale Hilfestellung darstellen. Die folgenden fünf DRGs sind auffällig und werden häufig gekürzt (Tabelle 2).

Eine Änderung der Prüfquoten/Verlustraten ist erst nach ca. 260 Tagen sichtbar. Dies liegt an den vielen und langwierigen Bearbeitungsschritten und bezieht sich auf den Zeitraum zwischen der Entlassung des Patienten und dem Ergebnis der MD-Prüfung. Werden somit notwendige Prozessanpassungen festgestellt und umgesetzt, sind deren Auswirkungen erst nach längerer Zeit in den Statistiken sichtbar. Über das Programmmodul „DRG-Stationsübersicht“ von NEXUS lassen sich alle aktuell stationären Fälle einsehen. Hierbei werden die aktuelle Verweildauer sowie die jeweiligen unteren, mittleren und oberen Grenzverweildauern angezeigt, um die Aufenthaltsdauer des Patienten planen zu können. Grundlage hierfür ist die zeitnahe fallbegleitende Dokumentation, die z. B. über Nebendiagnosen oder iv-Therapie erhebliche Auswirkungen auf die Verlängerung möglicher Verweildauern hat.

Maßnahmen zur Verbesserung der Prüfquoten

Aufgrund der vorgestellten Ergebnisse wurde gemeinsam mit der Fachabteilung V im KdoGesVersBw die Erarbeitung von Maßnahmen veranlasst, die essenziell zur Verbesserung der Prüfquoten beitragen. Diese können von den Verantwortlichen jeweils selbstständig veranlasst bzw. umgesetzt werden:

• Behandelnde Ärzte jedweder Hierarchieebene, Pflegepersonal sowie weitere Medizinalfachberufe sind verpflichtet, Leistungen jeweils zeitnah und korrekt zu dokumentieren.
• Besonders in von Kürzungen betroffenen Fachgebieten können sich die Klinischen Direktorinnen und Direktoren hinsichtlich ihrer häufigsten Kürzungsgründe von der Abteilung Z2 Medizincontrolling beraten lassen.
• Beachtung des AOP-Katalogs nach § 115b SGB V und Schulung des Personals, welche Diagnosen für eine stationäre Behandlung vom MD anerkannt werden.
• Befassung und korrekter Umgang mit den Hybrid-DRGs.
• Einhaltung der Verweildauer unter Hinzuziehung der „DRG-Stationsübersicht“ in die tägliche Visite.
• Erstellen von Handlungsanweisungen zu diesen Maßnahmen sowie deren Aufnahme in das Qualitätsmanagement.
• Regelmäßige Auswertung der MD-Prüfquoten in Kombination mit direktem Feedback durch das Medizincontrolling/Kodierpersonal, wenn Informationen oder Auffälligkeiten in einem Fall festgestellt werden.

Interdisziplinäre und interprofessionelle Teamarbeit in Berlin erfolgreich

Die durchschnittliche Verlustrate aller zivilen Krankenhäuser in Deutschland, gemessen anhand der Beanstandungen des MD, liegt bei 45 %. Die BwKrhs liegen in der Prüfgruppe bei einem Durchschnitt von 54 %. Trotz zahlreicher weiterer Verpflichtungen und militärischen Besonderheiten ist hier eine Verbesserung anzustreben. Der positive Effekt unter Berücksichtigung der genannten Maßnahmen konnte in BwKrhs Berlin nachgewiesen werden. Hier verbesserte sich die MD-Verlustrate innerhalb von drei Quartalen um 18 %. Dies gelang im Sinne eines Teamansatzes durch die Zusammenarbeit aller Beteiligten. In Berlin hat es sich bewährt, mit einem interprofessionellen, interdisziplinären Team, bestehend aus Mitarbeitern des Medizincontrollings und den Verantwortlichen der Klinik, gezielt Verbesserungen der Kodierqualität inklusive Maßnahmen zur Einhaltung der jeweiligen Verweildauer zu erreichen.

Der aktuelle MD-Monitor kann daher nur ein erster Schritt hin zu einer validen digitalen Dokumentation weiterer Monitoring-Bausteine sein, um die Einhaltung normativer Vorgaben im Zusammenspiel mit dem zivilen Gesundheitssystem zu gewährleisten. Diese weiteren Bausteine sind identifiziert und werden derzeit erarbeitet, validiert und Schritt für Schritt im Systemverbund etabliert.

Literatur

1. Bundesministerium für Gesundheit. Bundes-Klinik-Atlas [Internet].MG.[Letzter Zugriff 1. April 2026]; verfugbar unter: https://bundes-klinik-atlas.de/datengrundlage/. (last accessed am 01.04.26) mehr lesen
2. Bundesministerium für Gesundheit. Krankenhauszukunftsgesetz für die Digitalisierung von Krankenhäusern [Internet].BMG.[Letzter Zugriff: 1. April 2026]; verfügbar unter: https://www.bundesgesundheitsministerium.de/krankenhauszukunftsgesetz. mehr lesen
3. Bundesministerium der Gesundheit. Gesetz zur Reform der Notfallversorgung [Internet].BMG:[Letzter Zugriff: 1. April 2026]; verfügbar unter: https://www.bundesgesundheitsministerium.de/service/gesetze-und-verordnungen/detail/notfallreform mehr lesen
4. Bundesministerium für Gesundheit. Krankenhausversorgungsverbesserungsgesetz [Internet].BMG:[Letzter Zugriff: 1. April 2026]; verfügbar unter: https://www.bundesgesundheitsministerium.de/krankenhaus-mit-zukunft/ mehr lesen
5. Bundesministerium für Gesundheit. Krankenhaustransparenzgesetz [Internet].BMG:[Letzter Zugriff: 1. April 2026]; verfügbar unter: https://www.bundesgesundheitsministerium.de/service/gesetze-und-verordnungen/detail/krankenhaustransparenzgesetz mehr lesen
6. GKV-Spitzenverband. Statistische Auswertungen zur Abrechnungsprüfung [Internet].GKV.[Letzter Zugriff: 1. April 2026]; verfügbar unter: https://www.gkv-spitzenverband.de/krankenversicherung/krankenhaeuser/krankenhaeuser_abrechnung/kh_pruefung_statistik/pruefquoten_und_statistik.jsp mehr lesen
7. Lauterbach K. „Der Bund wird nicht wackeln“ [Internet].BMG 2024.[Letzter Zugriff: 1. April 2026]; verfügbar unter: https://www.bundesgesundheitsministerium.de/ministerium/meldungen/krankenhausreform-auftakt-beratungsrunden-11-04-24 mehr lesen
8. Medizinischer Dienst [Internet].MD.[Letzter Zugriff: 1. April 29026]; verfügbar unter: https://www.medizinischerdienst.de mehr lesen

Manuskriptdaten

Zitierweise

Kießling S, Krüger JP, Engel F, Bell A, Wienstruck U, Wesemann U. Prüfquoten der Bundeswehrkrankenhäuser – Reaktionsmöglichkeiten auf Leistungskürzungen durch den Medizinischen Dienst. WMM 2026;70(6):304-307.

Für die Verfasser

Major Steven Kießling, M.sc., MBA

Referat Soll-Organisation und Struktur/DP 3

Unterstützungskommando der Bundeswehr

Fontainengraben 150, D 53123 Bonn

E-Mail: stevenkiessling@bundeswehr.org