Spezialisierung gegen breite Ausbildung –
Wie geht es mit der (militär-) chirurgischen Ausbildung weiter?

Constanze Witzel^a

^a Abteilung für Allgemein-, Viszeral- und Thoraxchirurgie, Bundeswehrkrankenhaus Hamburg

Der Impuls hieß „THE NEXT GENERATION“. Unter diesem Motto der 33. ARCHIS in Hamburg haben zwei sehr erfahrene klinische Direktoren das Zepter tatsächlich der nächsten Generation überlassen – oder, auf den Operationssaal übertragen, das Skalpell weitergereicht.

Im Gespräch mit Flottenarzt Dr. Wilm Rost, Klinischer Direktor der Abteilung für Allgemein-, Viszeral- und Thoraxchirurgie, und Oberstarzt Matthias Johann, Klinischer Direktor der Abteilung für Unfallchirurgie und Orthopädie, wollen wir nun über aktuelle Entwicklungen, innovative Versorgungskonzepte und die Herausforderungen sprechen, denen wir uns stellen müssen. Und natürlich: Wo hier die Lösungsansätze liegen.

Was macht die Ausbildungssituation für Chirurginnen und Chriurgen aktuell so komplex?

Rost: Man könnte meinen, so kompliziert wie aktuell war die Situation noch nie. Chirurgische und damit auch die militärchirurgische Ausbildung ist heute ein multifunktionales und multidirektionales Geschehen, auf das enorm viele Einflussfaktoren einwirken.

Johann: Ich möchte eine Gegenfrage stellen: „Gibt es noch DIE Chirurgin oder DEN Chirurgen?“ Die Spezialisierung, der Wissenszuwachs sowie die Weiterentwicklung operativer Techniken und Materialien lassen eine solche umfassende Weiterbildung, wie wir sie noch als Chirurgen genossen haben, nicht mehr zu. Nicht zu Unrecht ist die Bezeichnung „Fachärztin/-arzt für Chirurgie“ aus den Weiterbildungsordnungen verschwunden. Die breiteste Ausbildung besteht in der Weiterbildung Allgemeinchirurgie, die allerdings mit den aktuell geforderten Inhalten kaum mehr leistbar ist.

Rost: Da spielen die angepassten Anforderungen durch Fokussierung auf Landes- und Bündnisverteidigung, die fast multiplen Krankenhausreformen mit teilweise noch nicht ganz absehbaren Folgen eine große Rolle. Dann noch die gefühlt gerade erst implementierte Weiterbildungsordnung 2020, die ja möglicherweise schon im nächsten Jahr einem starken Wandel unterliegt. Gleichzeitig schwinden im System die Personen, die noch über eine große Einsatzerfahrung und damit über eine große Wissensbasis in der Militärchirurgie verfügen.

Johann: Wir als Weiterbilder müssen daher „Chirurginnen und Chirurgen“ ausbilden, die Miltärchirurginnen und -chirurgen sind. Die Komplexität besteht in der Gestaltung dieser Ausbildung und das alles unter der Prämisse, auch die in den Weiterbildungsordnungen der Ärztekammern festgelegten Eingriffe in den operativen Fächern durchzuführen.

Diese Einbindung in das zivile Gesundheitssystem und die Fürsorge für unsere Weiterzubildenden ist unabdingbar.

Rost: Ja, das aktuelle Konzept zur militärchirurgischen Ausbildung, ist aus meiner Sicht da ein echter Lichtblick. Und ich finde, das ist ein großer Wurf der Konsiliargruppe Chirurgie, der einvernehmlich gelungen ist. Das kann man feiern.

(Quelle: Wagner L et al. Neukonzeption der militärchirurgischen Weiterbildung – Vorschlag für künftige Werdegangsmodelle. WMM 2023;67:162–170).

Aktuell gibt es zwei unterschiedliche Weiterbildungsordnungen, die zugleich gelten; eventuell wird bald sogar eine dritte hinzugefügt. Welche Probleme stellen sich damit für Weiterbildende und Weiterzubildende?

Johann: Das Nebeneinander von Weiterbildungsordnungen ist ja nicht neu, da es bei solchen Veränderungen immer eine Übergangsphase gibt. Allerdings musste mit dem Übergang der WBO 2005 auf die WBO 2020 und besonders durch die Veränderungen der Weiterbildung Allgemeinchirurgie das Konzept der bisherigen militärchirurgischen Weiterbildung verändert werden.

Rost: Mit der WBO 2005 und der WBO 2020 stehen wir in zwei Systematikumfassungen. Kompliziert wird die ganze Sache dadurch, dass am Horizont bereits eine Anpassung und vielleicht sogar eine neue Weiterbildungsordnung anstehen. Mit dem, was wir über eine mögliche zukünftige Weiterbildungsordnung und aus der aktuellen bereits wissen, muss man eindeutig feststellen, dass es in der Regel nicht mehr möglich ist, alle Aspekte der chirurgischen Weiterbildung an einem Ort abzubilden. Das zu glauben, ist eine Illusion. Das bedeutet natürlich, dass es gewisse Unsicherheiten und Unschärfen gibt, zumindest in der individuellen Planung.

Für diejenigen, die in eine Weiterbildung einsteigen, kommt es natürlich zu der Frage

• „Worauf lasse ich mich da ein?“
• „Kann ich mein Weiterbildungsziel unter den aktuellen Bedingungen überhaupt abschließen?“
• „Hat meine Weiterbildungsstätte ein entsprechendes Konzept, ist sie zum Erreichen meiner Ziele überhaupt geeignet, und was kommt da vielleicht noch an Neuerungen – Stichworte: Krankenhausreform, Anpassung der Weiterbildungsordnung – auf mich zu?“

Johann: Dem wurde durch die Konsiliargruppe Chirurgie mit der Etablierung der Weiterbildung zur Militärchirurgin oder zum Militärchirurgen Rechnung getragen.

Die neue WBO in Verbindung mit der Krankenhausstrukturreform führt automatisch dazu, dass Kooperationspartner für uns als Weiterbildungsverbünde erforderlich sind. Jedoch kann die militärchirurgische Weiterbildung nicht ausschließlich durch die Vermittlung spezieller Kompetenz und Haltung an zivilen kooperierenden Kliniken erfolgen.

Rost: Wichtig für uns ist, dass wir unter den Anforderungen LV/BV alle mitnehmen, die wollen und können. Wir müssen realistische Planungen vorlegen, die alle potenziellen Lernorte einbinden, Stichwort: Kooperationen und Rotationen.

Am Ende braucht es eine extrem hohe Elastizität und Flexibilität bei allen Beteiligten.

Die Planungssituation ist komplex, und hier bietet uns das System leider keine echten technischen Tools, die ja marktverfügbar wären, um eine smarte Planung innerhalb der Weiterbildungsordnung zu ermöglichen. Da sind wir immer noch zu sehr auf Individuallösungen angewiesen.

In der Diskussion ist die Verkürzung des chirurgischen Facharztes auf 5 Jahre – im Sinne des internationalen Vorbilds. Was sind die Pros und Kontras?

Rost: Zunächst finde ich die logische Herleitung der aktuellen Verkürzungsdiskussion absolut verständlich. Machbar ist es jedoch nur, wenn es gleichzeitig zu einer Anpassung der Richtzahlen kommt. Andernfalls stehen Mindestweiterbildungszeiten einer nicht erfüllbaren Anzahl von Richtzahlen gegenüber. Das bedeutet, am Ende wird man frühestens nach sechs oder mehr Jahren fertig. Da brauchen wir aus meiner Sicht eine deutliche Entschlackung.

Johann: Die Entwicklung zu einer internationalen Harmonisierung ist begrüßenswert. Wenn es darum geht, Facharztniveau in den zivilen chirurgischen Fächern zu erreichen, kann dies durch eine geeignete fünfjährige Weiterbildung erreicht werden. Die besonderen erforderlichen Handlungskompetenzen müssen hierfür nochmals definiert und die entsprechenden Richtzahlen neu diskutiert werden. Ob dies jedoch im Interesse der Weiterzubildenden und der uns anvertrauten Patienten liegt, kann durchaus kontrovers diskutiert werden.

Rost: Die Weiterbildungsordnung, die jetzt gilt, ist eben vor fast 15 Jahren in ihren Grundzügen entstanden, bestimmte Dinge bilden sich in der klinischen Realität einfach nicht mehr ab. Als Beispiel könnte man hier die Endoskopien nennen.

Erforderlich ist eine Konzentration auf die chirurgischen Essentials, auf die dann eine Spezialisierung oder wahrscheinlich mehrere Spezialisierungen aufgebaut werden können. Das ist aus meiner Sicht der Weg.

Johann: Für die Militärchirurgie ist diese Diskussion derzeit nicht zielführend. Schließlich bilden wir auf dem Weg zum Militärchirurgen eben nicht nur eine Fachärztin oder einen Facharzt in einem in der Weiterbildungsordnung genannten chirurgischen Fach aus. Wir müssen zusätzliche Kompetenzen in verwandten chirurgischen Fächern vermitteln – einerseits durch Kursformate, andererseits durch klinische Weiterbildung. Eine Ausbildung zur Militärchirurgin oder zum Militärchirurgen – wie durch die Konsiliargruppe vorgesehen – wird vermutlich deshalb nicht durch eine Verkürzung der Weiterbildungszeit auf fünf Jahre zu erreichen sein.

Die besondere Herausforderung ist also die „Militärchirurgie“. Die Generalisten sterben aus; es kommen immer mehr Spezialisten. Operiert wird zunehmend minimalinvasiv oder robotisch, statt offen. Funktioniert das für unser System? Und wenn ja, wie?

Rost: Es gibt ja Stimmen, die weisen zu Recht darauf hin, dass die Ursprünge der Robotik im Militärischen oder in der Militärchirurgie lagen. Leider wissen wir im Moment nicht, wo wir technisch in zehn bis zwanzig Jahren stehen werden. Remote zu operieren ist möglicherweise in fünfzehn Jahren nicht mehr unvorstellbar, sondern machbar oder sogar Routine. Ich denke, wir müssen an den technischen Entwicklungen unbedingt teilhaben; insofern sind minimalinvasive Chirurgie in allen Varianten und Robotik in unseren Häusern als Fähigkeiten zwingend notwendig.

Johann: Die Fortschritte in der operativen Medizin müssen natürlich zum Wohle unserer Patienten in den Kliniken umgesetzt werden, sei es Robotik oder patientenschonende Operationsverfahren. Sie verbessern das Outcome und die Ergebnisse chirurgischen Handelns. Dies ist wesentlich sowohl für die Weiterbildung unserer Assistentinnen und Assistenten als auch für die Qualität chirurgischer Therapie. Zur Wiederherstellung der Arbeits- oder Einsatzfähigkeit unserer Patienten können diese speziellen Verfahren nicht vernachlässigt werden. Sie sind meist ein Segen für die chirurgische Versorgung. In weiterer Zukunft sind diese Neuerungen – auch im Hinblick auf KI in der operativen Medizin – zu beobachten, zu erlernen und zum Wohle der Patienten anzuwenden.

Rost: Wir schaffen das Angebot und linear folgen die Patienten, die dann unter Umständen doch offen operiert werden müssen, ggf. im Rahmen von Rezidivoperationen und/oder als Notfall primär offen versorgt werden müssen. Dazu kommt eine seit Jahrzehnten feststehende chirurgische Größe, die an den technischen Fortschritten hängt – die onkologische Chirurgie.

Johann: Die wesentliche Herausforderung besteht aber darin, die für die Militärchirurgie notwendigen Handlungskompetenzen zu vermitteln; denn im Ernstfall können wir uns nur eingeschränkt der technischen Innovationen bedienen.

Rost: Es gibt da für uns, aus meiner Sicht, aber auch keinen Weg mehr zurück.

Ohne die entsprechenden kombinierten Angebote sind wir zügig vom Markt verschwunden und das bedeutet, dass wir unseren Ausbildungsauftrag nicht mehr erfüllen können.

Johann: Auch ein Grund ist, dass neben den Weiterbildungen in den Bundeswehrkrankenhäusern und mit den Kooperationspartnern jetzt auch zivile Kursformate bereitstehen, mit denen wir zivile und militärische Medizin verbinden. Die Deutsche Gesellschaft für Unfallchirurgie hat zum Beispiel die Zertifizierung als Notfallchirurg etabliert.

Wenn Sie auf Ihre Ausbildung schauen – was hat sich zum Guten verändert?

Johann: Ich bewerte die aktuelle Aus- und Weiterbildung erstmal als sehr gut.

Änderungen in der aktuellen und früheren Weiterbildung betreffen mehrere Ebenen. Zunächst ist durch Arbeitszeitregelungen das Ausmaß der wöchentlichen Arbeitszeit begrenzt, andererseits ist der Dokumentationsaufwand der heutigen Assistenzärzte wesentlich höher, als es zu meiner Assistenzarztzeit der Fall war.

Rost: Zunächst müssen wir versuchen, die eigene chirurgische Vergangenheit vielleicht nicht allzu sehr zu romantisieren. Und wenn man ehrlich ist, gibt es eine Menge Dinge, die man jetzt, selbst in der Verantwortung, einfach nicht mehr macht, die nicht in die Zeit passen und die sich, Gott sei Dank, verändert haben.

Ein Punkt von vielen ist natürlich die angesprochene Arbeitszeit. Wenn man an Tage, Nächte und Wochenenden ohne Unterbrechung zurückdenkt, sind zumindest die Arbeitszeitregelungen heute ein Vehikel, um es mehr Menschen möglich zu machen, in die Chirurgie einzusteigen, als es damals möglich war.

Johann: Die Prozesse in den Kliniken haben sich deutlich verändert; die Zusammenarbeit zwischen den einzelnen Fachrichtungen hat zugenommen. Die Hierarchien sind flacher geworden, die Machtfülle der früheren Chefärzte ist begrenzt worden.

Rost: Die alten Männerbünde in den Chirurgien sind inzwischen einem höheren Grad an Diversität gewichen und die reine Handarbeit einem viel breiteren technischen Spektrum. Dass wir mit den Händen arbeiten, ist immer noch ein besonders schöner Teil der Chirurgie, aber wenn man ehrlich ist, ist doch die Technik mit MIC, Robotik und vielleicht auch KI etwas Faszinierendes. Und es gibt, glaube ich, keinen Zweifel daran, dass dies für die Patienten ein großer Fortschritt ist. Vermissen kann man sicher aktuell die Möglichkeiten einer sehr breit gefächerten Ausbildung, die der Notwendigkeit einer relativ frühen Spezialisierung gegenübersteht.

Johann: Speziell in der Weiterbildung sind auch strukturelle Veränderungen spürbar. Regelmäßige Weiterbildungsgespräche sind verpflichtend, Feedback-Mechanismen sind implementiert, Leistungszahlen der einzelnen Mitarbeitenden können digital erfasst und abgerufen werden. Ob dies alles eine Veränderung zum Guten ist, liegt sicher in der individuellen Betrachtungsweise.

Rost: Was ich wirklich persönlich feiere, ist, dass wir von heroischen Einzelleistungen – die es sicher gibt – weg sind hin zu einer Teamorientierung. Das ist aus meiner Sicht die Basis für militärchirurgischen oder militärmedizinischen Erfolg. Und dieser Teamgedanke kommt in der neuen Systematik der militärchirurgischen Ausbildung unter dem Stichwort „Hunting in Pairs“ deutlich weiter voran.

Das gefällt mir richtig gut!

Gibt es Dinge, zu denen wir zurück müssten?

Johann: Nein. Rückwärtsgewandtheit hat noch nie Probleme gelöst oder Fortschritt gebracht. Neben den schon oben genannten Entwicklungen in den operativen Fächern zeigt sich eine Veränderung in der Gesellschaft, insbesondere haben die Entwicklung der Informationskinetik und die der Kommunikation hier einen wesentlichen Einfluss. Dies hat Auswirkungen auf alle Bereiche des Lebens, die nicht ignoriert werden können. Aktuelle Erfordernisse können nur in diesem Kontext bewertet und neu gedacht werden. So ist beispielsweise auch eine Wehrpflicht, die ich persönlich für sinnvoll halte, nicht als Rückkehr in eine Vergangenheit zu sehen, sondern als Instrument zur Stärkung der Verteidigungsfähigkeit in den jetzigen Zeiten und daher neu zu denken.

Rost: Bei aller Dramatik und all dem aufgebauten Druck würde uns ein bisschen Gelassenheit guttun. Und in Anlehnung an die vorausgegangene Frage müssen wir unseren zukünftigen Militärchirurginnen und Militärchirurgen die Möglichkeit zur Teamerfahrung geben. Die Generation, die die Hochzeit der IKM-Einsätze erlebt hat, zehrt von ihrem Erfahrungsschatz – militärisch wie militärmedizinisch.

Die aktuelle Generation hat diesbezüglich nicht die gleichen Möglichkeiten. Hier müssen wir, ggf. über die Übungen, aber auch über Netzwerke, militärmedizinische Fachgesellschaften, etwas Vergleichbares schaffen. Sich kennenlernen, zusammenarbeiten, austauschen ist aus meiner Sicht für uns überlebenswichtig.

Und – vielleicht mit dem Blick meiner Generation – würde ich mir an manchen Stellen ein höheres Maß an Freiraum wünschen. Wobei ich tatsächlich überzeugt bin, dass es innerhalb der Bundeswehrkrankenhäuser zu einer sehr hohen Bereitschaft zur Flexibilität kommt. Aber nochmal, etwas Gelassenheit hilft, wir sind nämlich echt gut, finde ich.

Worauf müssen wir uns zum Thema Verteidigung für die Zukunft einstellen?

Rost: Wir müssen uns fokussieren und auf eine deutliche Betonung des Anteils „Militär-“ in Militärmedizin und Militärchirurgie ausrichten.

Johann: Dabei müssen wir einerseits in unseren Kliniken allen soldatischen Mitarbeitenden vorleben, was es bedeutet, im Sanitätsdienst der Bundeswehr zu dienen. Da ist zum einen die Qualifikation gefragt, denn der wesentliche Auftrag besteht in der Ausbildung unserer Soldatinnen und Soldaten. Die Bereitschaft, die erworbenen Qualifikationen an anderen Orten als in den Krankenhäusern zu beweisen, muss gestärkt werden. Andererseits ist die Zusammenarbeit mit zivilen Partnern auszubauen, denn BV/LV ist kein singuläres Projekt der Bundeswehr, sondern ein gesamtgesellschaftliches Thema, das als Gesundheitsvorsorge auch Politik sowie zivile kurative und rehabilitative Einrichtungen betrifft.

Rost: Es ist unabdingbar, dass wir jetzt die erforderlichen Netzwerke auf- und ausbauen und sie vor allen Dingen mit Leben erfüllen. Das bedeutet aus meiner Sicht mehr Austausch untereinander, zivil-militärische Übungen sowie Kommunikation mit allen Beteiligten und Institutionen.

Johann: Ich habe den Eindruck, dass die Partner hier bereits in einem guten Dialog sind und entsprechende Vorkehrungen getroffen werden.

Besonderheit Ausbildung zur Militärchirurgin und zum Militärchirurgen – warum sind wir damit noch nicht so weit wie in anderen Ländern? War das Thema lange zu konfliktbehaftet?

Rost: Möglicherweise hat man bis Februar 2022 die Notwendigkeit zwar gesehen, aber aufgrund vielfältiger Umstände, Neustrukturierungen, Priorisierungen anders eingeschätzt, als es möglicherweise aus heutiger Sicht erforderlich gewesen wäre. Aber grundsätzlich muss ich sagen, dass wir in der Rückschau seit 2018 sehr intensiv, mit vielen Workshops, über genau dieses Thema mit allen Beteiligten zusammengesessen haben. Die Anstrengungen waren enorm, aber es brauchte dann wohl noch den Februar 2022, damit allen Beteiligten, und damit meine ich nicht den Sanitätsdienst, deutlich wurde, dass wir nicht so wahnsinnig viel Zeit haben.

Johann: Ich kann nicht sagen, ob wir so weit sind, wie in anderen Ländern oder nicht. Wir haben in der Vergangenheit im Rahmen von IKM-Einsätzen als Sanitätsdienst hervorragend gearbeitet, insbesondere im militärchirurgischen Bereich. Durch die mittlerweile auf null zurückgegangene chirurgische IKM-Tätigkeit drohen Wissen und Kompetenz zu schwinden. Unsere Aufgabe ist es, dem entgegenzuwirken. Hier ist die Beschäftigung mit Verletzten aus der Ukraine hilfreich.

Die in der Zivilgesellschaft tätigen Kolleginnen und Kollegen werden ja ebenso durch den Kontakt mit ukrainischen Verletzten sensibilisiert. Enge Kooperationen in den Traumanetzwerken tragen zudem zur Ausbreitung von Kompetenzen bei.

Rost: Ich finde, wir haben im System wirklich fantastische Frauen und Männer, die chirurgisch und soldatisch top sind – da brauchen wir uns auf gar keinen Fall zu verstecken. Wir sollten uns, da komme ich wieder zur geforderten Elastizität, nicht selbst im Wege stehen und pragmatische Lösungen finden, die idealerweise auch noch marktkompatibel sind. Das bedeutet, dass zivile Facharztqualifikationen durch das Plus in unserer neuen Systematik der Ausbildung gewährleistet werden. Ich finde, das ist ein absoluter Mehrwert, den wir durchaus feiern können.

Wie werden wir zukünftig im Einsatz/in den Übungen und auch in der Klinik aufgestellt sein? Wie sieht die Chirurgie der Zukunft aus?

Johann: Vorbereitung und Übung von Verteidigungsszenarien sind unabdingbar. Allerdings darf das nicht zu Lasten der Leistungsfähigkeit der Bundeswehrkrankenhäuser gehen. Es muss also ausreichend Personal verfügbar sein, um sowohl den Grundbetrieb in den Kliniken aufrechtzuerhalten als auch große Übungen mitzugestalten.

Rost: Ich bin schon überzeugt, dass wir insgesamt mehr leisten werden müssen. Das bedeutet aber auch, dass die Kliniken zwingend ihre Kapazität erhöhen müssen. Da gibt es unterschiedliche Möglichkeiten. Natürlich wäre es wünschenswert, größere Kliniken zu haben. Ein gangbarer Weg wäre aber auch, die Kooperation weiter auszubauen. Für mich ist das in jedem Fall ein Weg zum Erfolg.

Johann: Das gesamte Personal muss ja gut ausgebildet werden. Hier sind tatsächlich Ausbildungsabschnitte in zivilen Einrichtungen erforderlich. Allerdings muss in den Bundeswehrkrankenhäusern nicht nur die fachliche Weiterbildung erfolgen, sondern auch die Besonderheiten der Militärchirurgie vermittelt werden, was die zivilen Partner meines Erachtens nicht können. Hier geht es um Vermittlung von Handlungskompetenzen in taktischer Militärmedizin sowie Vermittlung einer Haltung.

Rost: Wir müssen die Spezialisierung nicht als Gegner betrachten, sondern als Leitfaden, der uns Marktzugänglichkeit ermöglicht, Exzellenz schafft und den Spielraum für unsere militärchirurgischen Anforderungen und Bedürfnisse schaffen kann. Die Übungen sollten die Realität abbilden und uns dann sowohl die Möglichkeiten als auch die Grenzen vor Augen führen und dazu beitragen, dass Militärmedizin und die Militärchirurgie als System funktionieren.

Unter der Technisierung und Spezialisierung müssen wir in der Lage sein, Entscheidungen zu treffen und sie am Ende mit begrenzten Ressourcen und in einem kleinen Team umzusetzen. Dabei darf ich dann mein Hintergrundwissen und meine Superspezialisierung, die ich mir in Friedenszeiten angeeignet habe, mitnehmen, muss aber auch das gesamte Portfolio der Notfallchirurgie für die Lebensrettung abbilden. Wirkt wie ein Spagat, kriegen wir aber hin – davon bin ich überzeugt.

Die Chefredaktion der WMM bedankt sich bei Flottenarzt Dr. Rost, Oberstarzt Johann sowie besonders bei Oberstabsarzt Dr. Witzel für das Interview.

Wichtige weiterführende Literatur:
Wagner L et al. Neukonzeption der militärchirurgischen Weiterbildung – Vorschlag für künftige Werdegangsmodelle. WMM 2023;67:162–170. mehr lesen

Das Interview führte

Oberstabsarzt Dr. Constanze Witzel
Klinik für Allgemein-, Viszeral- und Thoraxchirurgie
Bundeswehrkrankenhaus Hamburg
Lesserstr. 144, 22049 Hamburg
E-Mail: constanzewitzel@bundeswehr.org